Декомпрессионная болезнь

Декомпрессионная болезнь (лат. приставка de-, означающая устранение, прекращение + compressio сжатие, сдавливание; синоним: высотная декомпрессионная болезнь, десатурационная аэропатия, дисбаризм, кессонная болезнь, субатмосферная болезнь авиаторов) развивается вследствие нарушения кровообращения, деформации и повреждения клеток и тканей газовыми пузырьками, образующимися в крови и тканях при значительном снижении барометрического давления  декомпрессии. Д. б. может развиться при переходе от повышенного давления к нормальному (при подъеме водолаза на поверхность, выходе рабочих из кессона и медперсонала из барокамеры), от нормального к пониженному (в высотных и космических полетах, при подъемах в барокамере) и от повышенного к пониженному (при подъеме на высоту после подводного плавания). В эксперименте Д. б. моделируют в барокамерах, позволяющих создавать газовые среды и режимы давления, соответствующие условиям водолазных и кессонных работ, сеансам гипербарической оксигенации и высотным полетам, а также путем введения газа в сосудистое русло животных.

Возникновение Д. б. связано с появлением в крови и тканях пузырьков индифферентного газа, переходящего при декомпрессии из растворенного в газообразное состояние. Газовые пузырьки вызывают эмболию кровеносных и лимфатических сосудов, раздражают нервные окончания, деформируют и повреждают клетки и ткани. Ведущую роль в образовании газовых пузырьков при декомпрессии в условиях дыхания воздухом играет азот, а при дыхании искусственными газовыми смесями  соответствующий индифферентный газ (гелий, аргон и др.).

В условиях нормального атмосферного давления между давлением газов в легких и напряжением их в крови и тканях существует динамическое равновесие. Большая часть общего давления газов в легких, а следовательно, в крови и тканях приходится на долю индифферентного газа, не участвующего в газообмене. Количество этого газа в организме обусловлено уровнем его парциального давления, растворимостью и длительностью экспозиции при данном внешнем давлении.

Повышение барометрического давления приводит к дополнительному насыщению (сатурации) организма индифферентным газом соответственно величине повышенного давления и экспозиции. При переходе от повышенного давления к нормальному, а также от нормального к пониженному жидкости и ткани организма оказываются перенасыщенными индифферентным газом. При соблюдении режима декомпрессии (по величине и скорости) процесс выведения избытка индифферентного газа (десатурация) протекает посредством последовательной диффузии его на пути ткань  кровь  легкие без формирования газовых пузырьков или с образованием незначительного количества мелких (немых) пузырьков, не вызывающих симптомов Д. б.

Допустимая величина декомпрессии определяется так называемым коэффициентом безопасного пересыщения  отношением напряжения индифферентного газа в тканях перед декомпрессией к внешнему давлению после нее. Проведение декомпрессии без превышения коэффициента безопасного пересыщения обеспечивает ее безопасность в отношении развития Д. б. Для азота он в среднем равен 1,8. Данный коэффициент уменьшается с увеличением глубины погружения и времени пребывания под повышенным давлением и при замене азота индифферентным газом с большей растворимостью. При высотной декомпрессии коэффициент безопасного пересыщения увеличивается и составляет около 2,25. На практике это означает, что при дыхании воздухом можно безопасно поднять водолаза на поверхность с глубины до 12,5 м или летчика от земли до высоты 7000 м.

Развитию Д. б. способствуют интенсивная физическая работа, переохлаждение, гипоксия, гиперкапния, нарушение установленных для водолазных работ и высотных полетов режимов труда, отдыха, питания. К факторам, предрасполагающим к развитию Д. б., относятся избыточная масса тела, травмы суставов и конечностей. Отмечается также индивидуальная предрасположенность к Д. б.

Течение, симптоматика и тяжесть заболевания определяются количеством, величиной и локализацией газовых пузырьков в организме, наличием провоцирующих факторов и своевременностью оказания помощи. По тяжести течения выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму Д. б. Для легкой формы характерны парестезии, кожный зуд, подкожная эмфизема, кожные высыпания в виде пятен различной окраски от светло-розовой до синюшной (мраморность кожи), нерезкие боли в мышцах, суставах, костях и по ходу нервных стволов. При Д. б. средней тяжести наиболее частыми симптомами являются выраженные приступообразные боли в мышцах и суставах, резко усиливающиеся при движениях. Возможны умеренные изменения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (тахикардия, повышение АД, одышка, влажные крепитирующие хрипы). Могут возникать боли в животе, кратковременные нарушения зрения (диплопия, сетка перед глазами) и слуха. При тяжелой форме Д. б. отмечаются выраженные расстройства ц. н с., сердечно-сосудистой и дыхательной систем (парезы и параличи, потеря сознания, судороги, коллапс, удушье), а также функций внутреннего уха (головокружение, тошнота, рвота, нистагм).

Симптомы Д. б. обычно появляются через 12 ч после окончания декомпрессии, иногда в процессе ее и как исключение  спустя 612 ч после нее. Высотная Д. б. чаще развивается в первые 1560 мин пребывания на высоте более 7000 м. Не всегда наблюдается последовательное развитие всех форм болезни, например, легкая форма может быстро перейти в тяжелую. Одним из осложнений Д. б. является деформация и уплощение тел грудных позвонков  кессонная платиспондилия.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, характерных жалоб и клинических симптомов. Учитывается соответствие использованного режима декомпрессии условиям пребывания под водой или перед подъемом на высоту, а также индивидуальная устойчивость больного к декомпрессионным воздействиям. Д. б. следует дифференцировать с баротравмой легких (характерны потеря сознания, пенистая кровавая мокрота и резкие боли при дыхании), наркотическим действием индифферентных газов (отсутствие болевых симптомов) и отравлением кислородом, при котором наблюдаются судороги и потеря сознания (см. Гипероксия). У больных со средней и тяжелой формой Д. б. часто отмечается повышение гематокритного числа. Рентгенодиагностика Д. б. имеет относительное значение. Лишь в отдельных случаях обнаруживают газовые пузырьки в полостях суставов, сухожильных влагалищах, фасциях и околососудистых образованиях. Иногда выявляют характерные асептические некрозы трубчатых костей и деформирующий остеоартроз  последствия перенесенной Д. б. С диагностической целью успешно используют ультразвуковой метод обнаружения в крови газовых пузырьков.

Подтверждением правильности диагноза Д. б. является исчезновение или значительное ослабление ее симптомов при повторном повышении давления.

Радикальным способом лечения является рекомпрессия  повторное воздействие на больного повышенным давлением. При этом газовые пузырьки уменьшаются в объеме и рассасываются. Рекомпрессию с последующей декомпрессией проводят в рекомпрессионных камерах по специальным режимам (таблицам), исключающим возможность рецидивов Д. б. при нормализации давления. При необходимости одновременно с лечебной рекомпрессией применяют симптоматическое лечение, а после декомпрессии до 3 атм и менее используют периодическое (по 1520 мин с 510-минутными интервалами) дыхание кислородом. Гипербарическая оксигенация особенно эффективна при лечении высотной Д. б., где не требуется рекомпрессии до величин более 23 атм, поэтому и меньше риск кислородного отравления. Эффективность рекомпрессии и гипербарической оксигенации при лечении Д. б. тем выше, чем раньше они начаты.

Прогноз зависит от вида и тяжести нарушений, а в основном от своевременности и правильности лечения. Быстрое проведение лечебной рекомпрессии и гипербарической оксигенации гарантирует полное выздоровление практически во всех случаях Д. б.

Профилактика Д. б. обеспечивается правильным выбором и строгим соблюдением режимов декомпрессии, тщательным медицинским отбором лиц, подвергающихся компрессионно-декомпрессионным воздействиям, обучением их правилам работы и поведения в условиях изменяющегося барометрического давления и систематическим контролем за состоянием здоровья, а также соблюдением режима труда, отдыха и питания водолазов, кессонных рабочих и летного состава. Эффективным средством профилактики высотной Д. б. является предварительная десатурация организма от азота посредством дыхания кислородом. Применение ультразвукового метода обнаружения газовых пузырьков в крови позволяет проводить контролируемую декомпрессию с меньшим риском развития Д. б.

Судебно-медицинская экспертиза при декомпрессионной болезни является обязательной в случае смертельного исхода. Она основывается на морфологических признаках, данных дополнительных и лабораторных исследований, при обязательном изучении обстоятельств происшествия и результатов специальных инженерно-технических экспертиз.

Морфологическими признаками Д. б. являются наличие многочисленных газовых пузырьков в венозных сосудах и правой половине сердца, подкожной жировой ткани, паренхиматозных органах, сальнике, брыжейке, выделение пенистой кровянистой жидкости с поверхности разрезов внутренних органов. Если смерть от Д. б. наступила не сразу, а через некоторое время, при вскрытии могут быть обнаружены участки некроза в паренхиматозных органах, очаги размягчения в головном и спинном мозге. При этом нередко развиваются осложнения инфекционного характера, которые и могут явиться ближайшей причиной смерти пострадавшего.

Техника и последовательность судебно-медицинского исследования трупа при подозрении на Д. б. имеют свои особенности. Перед вскрытием рекомендуется провести рентгенографию грудной клетки трупа, при которой могут быть обнаружены явления газовой эмболии сердца. Само вскрытие необходимо осуществлять как можно раньше, т.е. до появления гнилостных изменений, существенно меняющих картину. Обязательным является проведение пробы на газовую эмболию, для чего в полость перикарда наливают воду, а затем прокалывают под водой последовательно правые предсердие и желудочек, затем левые. Положительный результат, т. е. появление газовых пузырьков при проколе правых отделов сердца, указывает на быструю декомпрессию. При отрицательном результате рекомендуется провести пробу на газовую эмболию нижней полой вены. Для этого петли тонкой кишки оттесняют влево, в правую половину полости брюшины наливают воду и под водой разрезают париетальную брюшину над нижней полой веной и прокалывают ее стенки. Исследование трупа целесообразно дополнить проведением гистологического и судебно-химического (для обнаружения или исключения наличия этанола и окиси углерода) исследований.

 

Библиогр.: Авиационная медицина, под ред. Н.М. Рудного и др., с, 49, М., 1986; Граменицкий П.М. Декомпрессионные расстройства, М., 1974.

Дерматозоонозы

Дерматозоонозы (dermatozoonoses; греч. derma, dermatos кожа + zōon животное + nosis болезнь)  группа поражений кожи, вызываемых главным образом животными паразитами, а также некоторыми видами ядовитых животных.

Дерматозоонозы делятся на поверхностные  изменения кожи, возникающие в местах укусов или соприкосновения с ядовитыми животными, и глубокие, обусловленные внедрением паразита в кожу. Поверхностные Д. вызывают кровососущие насекомые (блохи, клопы, вши, комары, мошки, москиты, некоторые мухи, слепни и др.), жалящие насекомые (пчелы, осы), некоторые виды клещей, паразитирующих на животных и растениях (пузатые, гамазовые, иксодовые), гусениц, медуз, актиний и др.

Изменения кожи, вызываемые укусами блох человека и животных (дерматофилиаз, или пуликоз), обусловлены действием секрета слюнных желез блох. В местах укусов возникают сильно зудящие мелкие красные пятна с точечным кровоизлиянием в центре, иногда волдыри. У детей возможны обширные уртикарные высыпания, кратковременная общая реакция (возбуждение, субфебрилитет, астмоидное дыхание, понос). Укусы постельных клопов приводят к появлению сильно зудящих волдырей на открытых участках тела. Рекомендуется обтирание мест укусов спиртовым раствором тимола (0,25%) с ментолом (1%).

Паразитирование вшей на коже приводит к различным ее изменениям, зависящим от вида вшей и места их обитания (см. Педикулез).

Поражение кожи от укусов москитов  флеботодермия (см. Инсектная аллергия) встречается в республиках Средней Азии и некоторых других южных районах страны. Оно характеризуется образованием в области укусов красноватых папул, которые при длительном течении Д., связанном со слабой реактивностью организма больного, последовательно трансформируются в пруригинозные элементы, сходные с высыпаниями при узловатой почесухе. Аналогичные клинические проявления и течение отмечаются при укусах оленьей кровососки  мухи, паразитирующей на оленях и косулях. Заболевание распространено в лесной зоне европейской и азиатской части СССР; возникает преимущественно в августе  сентябре. При длительном течении обоих Д. назначают препараты кальция, местно  мази с глюкокортикоидами.

При укусах обычных комаров на коже возникают сильно зудящие волдыри. Укусы мошек, тучами нападающих на человека в летне-осеннее время, вызывают образование мелких зудящих красных пятен, последовательно трансформирующихся в буровато-красные папулы, иногда с пузырьками на вершине. Места укусов этих насекомых следует протереть слабым раствором уксуса или спирта.

В месте укуса пчелы или осы появляется волдырь или отек типа Квинке. У сенсибилизированного человека может возникнуть тяжелая аллергическая реакция. Следует осторожно удалить жало, не повреждая мешочка с ядом. Место укуса протереть слабым раствором уксуса или спиртом. Затем наложить повязку с 2% раствором борной кислоты или кашицу из сырого репчатого лука. При выраженной аллергической реакции необходимо парентеральное введение растворов адреналина, антигистаминных препаратов, водорастворимых глюкокортикоидов.

Некоторые виды тараканов скусывают эпидермис кожи человека, в результате чего образуются своеобразные узелково-корочковые высыпания треугольной формы. Поражение кожи обычно вызывает черный и рыжий тараканы, обитающие в жилище человека. Места укусов смазывают раствором анилиновых красителей.

Поражение кожи от соприкосновения с гусеницами, наблюдаемое преимущественно поздней весной, появляется в результате действия на кожу токсического вещества, находящегося в волосках гусеницы. Реакция кожи в виде отечно-эритематозной полосы, реже пузырей, возникающих по ходу движения гусеницы, сопровождается чувством жжения и зуда. Пораженные участки следует вымыть с мылом, протереть спиртом, после чего нанести на кожу взбалтываемую противозудную взвесь (окись цинка, тальк и крахмал по 10 г, глицерин 15 мл, дистиллированная вода до 100 мл; для усиления противозудного эффекта можно добавить ментол, анестезин или тимол по 12 г), сменить белье.

Поражение кожи от соприкосновения с медузами и актиниями, обусловленное воздействием ядовитой жидкости, содержащейся в стрекательных клетках их тела и щупальцах, характеризуется отечной эритемой, иногда пузырями и жжением. Необходимо обмыть пораженный участок проточной водой, нанести противовоспалительную мазь (например, лоринден С) или взбалтываемую противозудную взвесь.

К глубоким Д. относят разнообразные изменения кожи, вызываемые чесоточным клещом, или зуднем (см. Чесотка), клещом-железницей (см. Демодикоз), личинками некоторых мух и оводов (см. Миазы), гельминтами (см. Дракункулез, Цистицеркоз), простейшими (см. Амебиаз, Токсоплазмоз).

Меры защиты от членистоногих, вызывающих Д.,  см. в статьях, посвященных их отдельным группам (Блохи, Комары кровососущие, Москиты и др.). См. также Дезинсекция, Ядовитые животные.

 

Библиогр.: Бабаянц Р.С. Кожные и венерические болезни жарких стран, с. 18, М., 1984; Машкиллейсон Л.Н. Инфекционные и паразитарные болезни кожи, с. 319, М., 1960; Цыркунов Л.П. Профессиональные дерматозы от контакта с растениями и животными, с. 84, 168. М., 1986.

Детоксикация организма

Детоксикация организма (лат. приставка de-, означающая устранение, прекращение + греч. toxikon яд)  комплекс лечебных мероприятий, направленных на удаление из организма экзогенного токсического вещества,  см. Отравления.

Дисторсия

Дисторсия (лат. distorsio, distortio искривление, выворачивание; синоним растяжение)  закрытое повреждение капсульно-связочного аппарата суставов без нарушения его анатомической непрерывности. Возникает в результате движений, необычных по направлению или превышающих нормальное по силе. Чаще других повреждается голеностопный сустав. Встречаются Д. (растяжения) мышц, которые сопровождаются нарушением их функции. При Д. всегда происходит разрыв большей или меньшей части волокон связки (капсулы).

Клиническая картина Д. сходна с таковой при ушибе, превалируют боль и ограничение функции соответствующего сустава. Боль в области повреждения усиливается при натяжении и пальпации частично разорванных соединительнотканных структур. Возможны кровоизлияние в окружающие мягкие ткани и гемартроз. Для исключения подвывиха, вывиха или перелома производят рентгенографию.

Лечение включает иммобилизацию мягкой или гипсовой повязкой на 13 недели (в зависимости от локализации и тяжести повреждения). В дальнейшем рекомендуют тепловые процедуры (см. Тепловое лечение), массаж, ЛФК с целью восстановления функции сустава. Прогноз благоприятный.

См. также Повреждения.

 

Библиогр.: Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, с. 429, 495, М., 1979; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии, с. 79, М., 1984; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972.

Дюпюитрена перелом

Дюпюитрена перелом (G. Dupuytren, французский хирург, 17771835)  перелом медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с разрывом связок межберцового синдесмоза. Нередко сочетается в подвывихом стопы кнаружи. Описан Дюпюитреном в 1819 г.

При осмотре обнаруживается припухлость в области голеностопного сустава. В случае подвывиха стопы кнаружи имеется ее патологическая вальгусная установка, наиболее четко видная сзади. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области медиальной лодыжки, по ходу малоберцовой кости и в области межберцового синдесмоза. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе резко болезненны и ограничены.

На рентгенограмме в прямой проекции хорошо видна линия перелома медиальной лодыжки обычно на уровне суставной щели, а также малоберцовой кости на уровне суставной щели или выше нее (рис. 1, 2). Разрыв межберцового синдесмоза выявляется при сравнительном изучении снимков обоих голеностопных суставов в прямой проекции, сделанных на одной пленке. Наружный подвывих стопы распознается на основании увеличения или расширения щели между суставным контуром медиальной лодыжки и прилежащим к ней суставным краем таранной кости. На рентгенограмме в боковой проекции обычно отчетливо видны плоскость перелома малоберцовой кости и характер смещения отломков. Линия перелома чаще всего имеет косое направление сверху вниз и сзади наперед, а сам перелом является оскольчатым и нередко внесуставным. Снимок в боковой проекции имеет большое значение для распознавания перелома переднего или заднего края эпифиза большеберцовой кости и соответствующего подвывиха стопы в голеностопном суставе, что очень важно для правильной репозиции отломков.

Лечение, как правило, консервативное. Под общей или местной анестезией производят ручную репозицию, затем накладывают гипсовую повязку и проводят контрольную рентгенографию. Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке прибегают к трансартикулярной фиксации стопы и закрытому (чрескожному) остеосинтезу спицами (рис. 3). Через 45 нед. спицы удаляют, а гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для консолидации перелома (обычно 12 нед.). В последующем назначают лечебную гимнастику, массаж.

В случае неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство с фиксацией костных отломков металлическими фиксаторами (спицами, винтами, болтами). При застарелых или неправильно сросшихся переломах в зависимости от давности процесса проводят различные восстановительные операции в области бывшего перелома или артродез голеностопного сустава.

 

Библиогр.: Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, с. 505, М., 1979; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии, с. 246, М., 1984; Юмашев Г.С. и Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата, с. 251, 255, М., 1983.

Живот

Живот (abdomen)  нижняя половина туловища. Сверху граничит с грудью, снизу  с поясом нижних конечностей по линии от лобкового симфиза по паховым складкам до передних верхних подвздошных остей, далее по подвздошным гребням к основанию крестца. В полости живота (брюшной полости) расположены органы пищеварительной и мочеполовой систем, крупные сосуды и нервные сплетения. Сверху часть органов живота размещается в пределах границ грудной клетки, а внизу  в малом тазу.

Передняя брюшная стенка располагается между правой и левой задними подмышечными линиями. Она разделяется на отделы двумя линиями, проведенными горизонтально между нижними точками Х ребер и верхними передними подвздошными остями. Этими отделами являются: надчревье (epigastrium), чревье (mesogastrium) и подчревье (hypogastrium). Двумя вертикальными линиями, которые ведут по латеральным краям прямых мышц живота, переднюю брюшную стенку делят на 9 областей (рис. 1).

Передняя брюшная стенка образована в средней части парной прямой мышцей живота и ее влагалищем, в латеральных отделах  парными наружной и внутренней косыми, поперечной мышцей живота и их апоневрозами. Мышцы покрыты поверхностной фасцией, подкожной клетчаткой, кожей, с внутренней стороны лежит внутрибрюшная фасция. Апоневрозы наружной, внутренней косых и поперечной мышц живота образуют влагалище прямой мышцы. Вследствие переплетения апоневрозов по средней линии живота образуется белая линия (linea alba), которая в области пупка ограничивает пупочное кольцо. Внизу апоневроз наружной косой мышцы переходит в переднюю стенку пахового канала и паховую связку, формирующую в медиальной части нижнюю стенку пахового канала и его поверхностное паховое кольцо. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота являются верхней стенкой пахового канала. Его задняя стенка  поперечная фасция, образующая отверстия, которые являются внутренними воротами косой и прямой паховой грыж.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется передними ветвями нижних межреберных артерий, поясничными артериями, а также верхней и нижней надчревными артериями (из внутренней грудной и из наружной подвздошной), глубокой артерией, огибающей подвздошную кость (из наружной подвздошной), артериями, берущими начало от бедренной артерии (поверхностной надчревной, поверхностной артерией, огибающей подвздошную кость). Вены располагаются рядом с артериями. Лимфа оттекает из верхней половины передней брюшной стенки в подмышечные и частично поясничные лимфатические узлы, из нижней половины  в паховые лимфатические узлы. Иннервируют переднюю брюшную стенку 6 нижних межреберных нервов, а также пояснично-подчревные и подвздошно-паховые нервы (из поясничного сплетения).

Брюшная полость (cavum abdominis) ограничена спереди и сзади брюшными стенками, сверху диафрагмой; снизу граница ее определяется условно по плоскости входа в малый таз. Брюшную полость разделяют на полость брюшины, или брюшинную полость, ограниченную париетальной и висцеральной брюшиной, и на забрюшинное пространство, расположенное сзади, между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией. Органы живота (рис. 2) по отношению к брюшине могут находиться интра-, мезо- и экстраперитонеально. Интраперитонеально расположены желудок и селезенка; верхняя часть двенадцатиперстной кишки, тощая, подвздошная, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная ободочная кишка (см. Кишечник), верхняя часть прямой кишки покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек. Органы, занимающие мезоперитонеальное положение (печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки), покрыты брюшиной с трех сторон. Экстраперитонеально, внебрюшинно расположены двенадцатиперстная кишка (кроме ее верхней части), поджелудочная железа, нижняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Почки, мочеточники, надпочечники, брюшная часть аорты, нижняя полая вена лежат в забрюшинном пространстве. В связи со значительной подвижностью органов живота важное значение имеет их фиксация фасциальными футлярами, брюшинными связками (включая сальник), сосудисто-нервными ножками; некоторые органы (например, селезенка, почки) имеют анатомическое ложе. Важную роль в фиксации органов живота играет внутрибрюшное давление, зависящее от тонуса мышц передней брюшной стенки (брюшного пресса). Ослабление тонуса брюшного пресса может привести к опущению органов живота  спланхноптозу.

Положение органов живота имеет индивидуальные и возрастные различия. Индивидуальные особенности топографии органов живота (большее или меньшее покрытие органов брюшиной, уровень расположения, их синтопия) обусловлены различиями в телосложении и течении процессов эмбриогенеза. У детей и лиц молодого возраста отмечается более высокое положение органов, у лиц старческого возраста нередко наступает спланхноптоз. В связи с этим проекция органов живота на его стенки весьма изменчива.

Органы живота снабжаются кровью из ветвей брюшной части аорты (чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий, средних надпочечных, почечных, яичковых или яичниковых артерий). Особенность кровоснабжения органов живота  развитое коллатеральное русло и большое количество сосудистых анастомозов. Отток крови из непарных органов происходит через воротную вену и печень, а из парных органов и стенок живота  непосредственно в нижнюю полую вену. В пределах органов брюшной полости имеются многочисленные анастомозы между истоками нижней полой и воротной вен. Лимфа от лимфатических узлов полости живота собирается в поясничные и кишечные стволы, образующие цистерну грудного протока.

Иннервация органов живота осуществляется чревным нервным сплетением и его производными (аортальным, верхним и нижним брыжеечными, желудочным, печеночным, почечным и другими сплетениями), в состав которых входят ветви блуждающих нервов.

Методы исследования. Обследование больного начинают с опроса, целью которого является выяснение жалоб, длительности и характера болей, их локализации, интенсивности, иррадиации, данных о перенесенных ранее заболеваниях, травмах и операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости. При осмотре больного обращают внимание на величину живота, его форму, симметричность, развитие подкожных вен, наличие и характер сыпи на коже, расположение послеоперационных рубцов и их особенности. Увеличение живота может быть обусловлено ожирением, вздутием кишечника, асцитом, большой опухолью органов брюшной полости или брюшной стенки. Асимметрию живота наблюдают при опухолях брюшной полости или брюшной стенки, а также увеличении размеров органов брюшной полости, например желудка при стенозе его выходного отдела (рис. 3) или петель кишечника при острой его непроходимости. Расширение подкожных вен передней брюшной стенки свидетельствует о гипертензии в магистральных венах брюшной полости (рис. 4). При осмотре живота в вертикальном положении больного можно обнаружить грыжевое выпячивание передней брюшной стенки, выбухание нижней части живота при спланхноптозе или асците. При осмотре живота в горизонтальном положении больного оценивают участие брюшной стенки в дыхании. Так, при местном перитоните дыхательные движения соответствующей области ограничены, а при диффузном перитоните, как правило, вся брюшная стенка не участвует в дыхании. Пальпацию живота, вначале поверхностную ориентировочную, начинают с безболезненных участков брюшной стенки при полном расслаблении ее мышц в горизонтальном положении больного. При этом определяют степень напряжения брюшной стенки, локализацию максимальной болезненности, наличие патологических образований в брюшной стенке и брюшной полости. Глубокую пальпацию, позволяющую более четко определить размеры органа, патологические образования и их смещаемость, осуществляют в момент полного выдоха больного, погружая пальцы через брюшную стенку в брюшную полость, прижимая исследуемый орган к задней брюшной стенке (рис. 5). При острых воспалительных заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости следует проводить только поверхностную пальпацию живота, т. к. попытка глубокой пальпации, как правило, вызывает резкую боль.

Перкуссия живота позволяет выявить наличие в брюшной полости жидкости и свободного газа, а также получить ориентировочную информацию о размерах и границах органов и патологических образований. При наличии воздуха в брюшной полости а также при интерпозиции петель кишечника между печенью и диафрагмой на месте печеночной тупости возникает тимпанит. Притупление перкуторного звука в нижних отделах живота наблюдается при наличии свободной жидкости в брюшной полости, увеличении матки, больших кистах яичников, переполненном мочевом пузыре. Свободную жидкость в брюшной полости можно определить перкуторно, если ее количество превышает 500 мл. При наличии значительного количества жидкости в брюшной полости выявляется феномен ундуляции (рис. 6), который вызывается толчком рукой при бимануальной пальпации живота.

При аускультации живота прослушивают перистальтические шумы, обусловленные сокращениями стенок кишки, характер и интенсивность которых меняются при различных заболеваниях. Так, при механической непроходимости кишечника выслушиваются резко усиленные шумы, а при паралитической непроходимости они полностью отсутствуют. При некоторых заболеваниях определяют специфические звуковые феномены, например шум падающей капли при механической кишечной непроходимости или шум плеска в эпигастральной области при стенозе выходного отдела желудка, возникающий после небольшого сотрясения брюшной стенки. Иногда выслушиваются сосудистые шумы, например при аневризмах и сужениях брюшной части аорты и ее ветвей.

Обязательными элементами обследования являются ректальное и влагалищное исследования (см. Гинекологическое обследование, Ректальное исследование), посредством которых получают информацию о состоянии внутренних женских половых органов, предстательной железы и дистального отдела прямой кишки, наличии экссудата или воспалительного инфильтрата в брюшной полости и др.

Важную роль в диагностике заболеваний и повреждений органов живота играет рентгенологическое исследование. При воспалительных заболеваниях и травмах (см. Острый живот) его начинают, как правило, с обзорного обследования органов грудной и брюшной полости, применяя затем при необходимости более сложные, в т.ч. рентгеноконтрастные методы. Рентгенологические методы исследования, применяемые для диагностики заболеваний органов живота, описаны в статьях, посвященных этим органам (см. Желудок, Жёлчный пузырь, Кишечник, Поджелудочная железа, Печень и др.) и некоторым заболеваниям (см. Гастрит, Колит, Язвенная болезнь и др.).

Дополнительным диагностическим методом является пневмоперитонеум, позволяющий выявлять патологические образования и свободную жидкость в брюшной полости. Информативными диагностическими методами являются компьютерная рентгеновская томография и ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика). Эндоскопические методы (см. Гастроскопия, Интестиноскопия, Колоноскопия) позволяют дать визуальную оценку состояния слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта и определить характер патологических изменений. В трудных диагностических ситуациях применяют такие высокоинформативные, но не безопасные для больного методы, как селективную ангиографию и лапароскопию. При невозможности лапароскопического исследования производят лапароцентез, заключающийся в пункции передней брюшной стенки троакаром с последующим введением в брюшную полость так называемого шарящего катетера. Применяют также другие пункционные диагностические методы, например пункцию заднего свода влагалища, нависающей стенки прямой кишки. Иногда под контролем ультразвуковой или рентгеновской компьютерной томографии осуществляют диагностическую пункцию, например абсцесса печени.

Некоторые особенности имеет исследования живота у детей. В частности пальпация должна быть щадящей и осторожной, что позволяет выявить локализацию максимальной болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Важна оценка реакции ребенка на пальпацию, которого во время обследования целесообразно отвлекать. Перкуссия брюшной стенки также должна осуществляться менее интенсивно, чем у взрослого. Если ребенок (особенно первых 23 лет жизни) насторожен или возбужден, то обследование целесообразно проводить во время естественного или медикаментозного сна.

Патология включает пороки развития, повреждения, воспалительные и онкологические заболевания брюшной стенки и органов брюшной полости.

Пороки развития. Нарушения нормального развития передней брюшной стенки и формирования брюшной полости могут быть причиной возникновения эмбриональной грыжи семенного канатика. При такой грыже показана экстренная операция, т.к. высыхание тонких оболочек семенного канатика, которыми покрыто грыжевое содержимое, приводит к разрыву оболочек, эвентрации и перитониту. В случае недоразвития диафрагмы возникает врожденная диафрагмальная грыжа (см. Диафрагма), обусловленная наличием отверстия в куполе диафрагмы (чаще слева), что также, как правило, является показанием к оперативному вмешательству. Нарушение процесса фиксации первичной брыжейки к заднему листку париетальной брюшины после завершения поворота кишечника может явиться причиной формирования внутренних брюшных грыж (околодвенадцатиперстная грыжа Трейтца, околослепокишечная, межсигмовидная и др.).

Повреждения живота разделяют на закрытые и открытые. Возможны ушибы и разрывы брюшной стенки при сохранении целостности внутренних органов. Повреждения паренхиматозных и полых органов могут обусловить развитие шока. Пострадавшие предъявляют жалобы на боли, обычно по всему животу. При повреждении паренхиматозных органов в клинической картине превалируют симптомы массивного внутрибрюшного кровотечения: бледность кожи, быстрое падение АД, учащение пульса, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, разлитая резкая болезненность по всему животу при отсутствии отчетливого напряжения мышц брюшной стенки. При травмах полых органов быстро появляются симптомы перитонита.

Пострадавший с закрытой травмой живота должен быть экстренно госпитализирован. На догоспитальном этапе при неустановленном диагнозе недопустимо введение обезболивающих средств. В стационаре диагноз закрытого повреждения органов брюшной полости основывается на указанных клинических симптомах и данных дополнительных методов обследования, среди которых ведущая роль принадлежит рентгенологическому исследованию, лапароскопии или лапароцентезу. При отсутствии убедительных признаков повреждения органов брюшной полости больные подлежат динамическому наблюдению в хирургическом отделении. При наличии симптомов повреждения органов брюшной полости показана экстренная операция, во время которой устанавливают источник кровотечения, ушивают дефекты полых органов, удаляют нежизнеспособные участки органов и тканей.

Открытые повреждения живота (пулевые, осколочные, нанесенные холодным оружием) могут быть непроникающими (без повреждения внутренних органов и с их повреждением) и проникающими в брюшную полость (сквозные, слепые, касательные, без повреждения и с повреждением внутренних органов). При непроникающем ранении состояние больного остается удовлетворительным, признаки перитонита или внутреннего кровотечения отсутствуют. Симптоматика непроникающих ранений с повреждением внутренних органов и проникающих ранений живота обусловлена характером травмы органов брюшной полости. Несомненными признаками проникающего ранения живота является выпадение в рану сальника, петель кишки, появление в ране или на повязке кишечного содержимого, желчи, мочи. Особенно тяжело протекают торакоабдоминальные повреждения.

На догоспитальном этапе проводят противошоковые мероприятия (см. Травматический шок), накладывают стерильные повязки на все имеющиеся раневые отверстия, Выпавшие органы, не вправляя в брюшную полость, накрывают большой асептической повязкой и фиксируют к брюшной стенке. Транспортируют пострадавшего только на носилках. Дальнейшее лечение проводят в стационаре, где осуществляют экстренную хирургическую операцию. Прогноз при повреждениях живота всегда серьезен.

Заболеваниям органов живота посвящены соответствующие статьи, например Аппендицит, Непроходимость кишечника, Язвенная болезнь. Наиболее часто в клинической практике встречаются острые воспалительные заболевания, большую часть которых, как правило, лечат хирургическими методами (см. Острый живот) Иногда боли в животе возникают при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости (см. Псевдоабдоминальный синдром). К заболеваниям живота относятся также грыжи, возникающие в результате выпячивания различных органов брюшной полости через врожденные или приобретенные дефекты брюшной стенки. Одним из наиболее тяжелых осложнений заболеваний органов живота является перитонит.

В результате перенесенного воспалительного процесса в брюшной полости могут образовываться внутрибрюшные спайки (рис. 7). Если спаечный процесс в брюшной полости сопровождается постоянными или периодически возникающими болями в животе, вздутием его, иногда приступами частичной или полной кишечной непроходимости, следует исключить спаечную болезнь.

Опухоли органов брюшной полости описаны в соответствующих статьях, например Желудок, Поджелудочная железа, Печень и др. Опухоли брюшной стенки исходят из кожи или из более глубоко расположенных ее слоев, они могут быть доброкачественными (папиллома, фиброма, липома, миома) и злокачественными (меланома, саркома). Редко встречаются опухоли брюшины  фиброма, лимфангиома, нейрофиброма и мезотелиома. Возможно метастатическое поражение брюшины при опухолях различной локализации, например раке яичников, органов желудочно-кишечного тракта. Лечение и прогноз в этих случаях определяются локализацией первичной опухоли, стадией ее развития и гистологическим строением. Чаще показано симптоматическое лечение. Иногда применяют химиотерапевтические средства, благодаря которым может быть достигнут временный положительный эффект.

Своеобразной формой опухолевого поражения является псевдомиксома. Это морфологически доброкачественное образование клинически часто протекает злокачественно. К развитию псевдомиксомы может приводить разрыв псевдомуцинозных кист яичника, попадание в брюшную полость содержимого червеобразного отростка при миксоглобулезе. Лечение псевдомиксомы брюшины оперативное. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Операции. Основным оперативным доступом к органам живота является лапаротомия. В зависимости от расположения органа, на котором выполняется оперативное вмешательство, характера патологии и объема операции для доступа используют продольные, поперечные, косые и угловые разрезы. Наиболее часто применяют срединную лапаротомию, при которой брюшную полость вскрывают по белой линии живота. При операциях на органах забрюшинного пространства производят люмботомию  разрез в поясничной области (внебрюшинный доступ).

 

Библиогр.: Диагностика и лечение ранений, под ред. Ю.г. Шапошникова, с. 255, М., 1984; Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 352, М., 1978; Хегглин Ю. Хирургическое обследование, пер. с нем., с. 170, М., 1980; Хирургическая анатомия живота, под ред. А.Н. Максименкова, Л., 1972; Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А. и Михопулос Т.А. Повреждения живота, М., 1986, библиогр.

Зубы

Зубы (dentes). Служат для откусывания и пережевывания пищи, а также участвуют в звукообразовании.

У человека различают две генерации З.  так называемые молочные (выпадающие) и постоянные. Закладка молочных З. начинается на 67-й неделе эмбриогенеза. В развитии зубов выделяют 3 периода: формирование зубных зачатков; дифференцировка зубных зачатков и гистогенез зубов. В первом периоде происходит врастание эпителия, покрывающего ротовую ямку, в подлежащую паренхиму и формируются 2 зубные пластинки  верхняя и нижняя, имеющие вид подковок. Вдоль края этих пластинок возникают колбообразные эпителиальные разрастания (зубные, или эмалевые, органы), по 10 на каждой пластинке, что соответствует числу будущих молочных З. Эти эпителиальные образования быстро меняют свою форму за счет врастания в них мезенхимы и приобретают вид колокола. Врастающая в зубные органы мезенхима получила название зубного сосочка. Вокруг зубного органа и зубного сосочка из мезенхимы формируется особая оболочка  зубной мешочек. Во втором периоде из первоначально однородных клеток зубного органа и зубного сосочка дифференцируются качественно различные клеточные элементы. Из внутреннего слоя зубного органа образуются энамелобласты, участвующие в формировании эмали; из зубного сосочка выделяются одонтобласты, из которых в дальнейшем формируется дентин. Период гистогенеза характеризуется образованием дентина, эмали и других тканей З. Развитие корней происходит непосредственно перед прорезыванием З. Цемент образуется из цементобластов, дифференцирующихся в составе внутреннего слоя зубного мешочка. Зубной сосочек по мере формирования З. превращается в ткань пульпы.

Прорезывание молочных З. начинается на 56-м месяце после рождения и заканчивается в 21/23 года (рис. 1). Развитие постоянных З. начинается с 5-го мес. внутриутробного периода и происходит аналогично развитию молочных З. Прорезывание постоянных З. сопровождается выпадением молочных. Зубы располагаются в челюстях, образуя зубные ряды, или дуги. У человека различают 4 группы зубов: резцы, клыки, премоляры и моляры. В составе молочных имеется 20 зубов (по 10 в каждой челюсти); 4 резца, 2 клыка, 4 моляра; в составе постоянных имеется 32 зуба (по 16 в каждой челюсти): 4 резца, 2 клыка, 4 премоляра и 6 моляров (рис. 2). Прорезывание постоянных зубов начинается в шестилетнем возрасте с первых моляров. Медиальные резцы прорезываются в 68 лет, боковые резцы  в 89 лет, клыки  в 1011 лет, премоляры  в 912 лет, вторые моляры  в 1213 лет, третьи моляры (зубы мудрости)  в разные сроки. Для удобства обозначения расположения больного или отсутствующего З. в клинической практике используют так называемую зубную формулу, где все З., начиная от середины зубных рядов, пронумерованы, при этом верхний зубной ряд отделяется от нижнего горизонтальной чертой (рис. 3).

В каждом З. различают коронку  часть З., выступающую в полость рта над десневым краем, и корень  часть, расположенную в толще челюсти. Суженная переходная часть между коронкой и корнем называется шейкой зуба (рис. 4). Внутри З. имеется полость (рис. 5), которая в коронке повторяет ее форму (полость коронки), а в корне продолжается в виде канала (канал корня зуба).

Зубы состоят из твердых и мягких тканей. К твердым тканям З. относят эмаль, дентин и цемент; к мягким  пульпу, заполняющую полость коронки и каналы корней (рис. 4). Эмаль наиболее твердая часть З., на 97% состоит из неорганических веществ. Структурными элементами эмали являются так называемые эмалевые призмы, образованные кристаллами гидрооксиапатита. Органическая часть эмали, состоящая преимущественно из белков, образует тонкофибриллярные структуры. Эмаль только что прорезавшихся З. покрыта кутикулой органического происхождения, которая на жевательных поверхностях быстро стирается. После прорезывания на поверхности З. появляется тонкая органическая пленка  пелликула, играющая важную роль в обменных процессах поверхностных слоев эмали. Поверх пелликулы откладывается зубной налет  белое мягкое вещество, легко удаляющееся при чистке зубов. В его составе имеются неорганические и органические вещества, большое количество микроорганизмов.

Основную массу З. составляет дентин, вторая по твердости ткань З. В коронковой части З. дентин покрыт эмалью, в корневой  цементом. Приблизительно на 72% он состоит из неорганических веществ, главным образом солей кальция. Основное вещество дентина, представляющее собой однородную массу с включенными в нее коллагеновыми волокнами, пронизано тончайшими канальцами, в которых проходят отростки одонтобластов, расположенных в пульпе З. В зависимости от степени обызвествления основного вещества дентина выделяют так называемый глобулярный дентин (соли кальция откладываются в нем в виде шарообразных комплексов  глобул) и малообызвествленный интерглобулярный дентин. На границе с пульпой З. в течение всей жизни сохраняется узкая полоса необызвествленного основного вещества дентина  предентин.

Цемент, покрывающий корень З., по составу и соотношению неорганических и органических веществ, а также по своему строению напоминает грубоволокнистую кость, но, в отличие от кости, не имеет кровеносных сосудов. При ряде заболеваний, например пародонтозе, периодонтите, а также при повышенной нагрузке на З. происходит усиленное образование цемента  гиперцементоз. Пульпа  мягкая ткань З.  заполняет полость коронки и каналы корней. Она представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим количеством аморфного вещества, в котором располагаются тонкие коллагеновые и аргирофильные волокна. Основными клеточными элементами пульпы являются одонтобласты, образующие на границе с предентином одноименный слой. В пульпе проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна. Последние образуют сплетение в области слоя одонтобластов; часть нервных волокон проникает в слой предентина вплоть до границы с обызвествленным дентином. З. удерживается в зубной альвеоле с помощью связки  периодонта (синоним: корневая оболочка, перицемент). Периодонт состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, включающей толстые коллагеновые волокна, которые одним концом вплетаются в вещество кости альвеолы, а другим  в вещество цемента. Периодонт вместе с костью альвеолы и десной образует пародонт.

Методы исследования. Исследование З. проводят в стоматологическом кабинете, пациент при этом располагается в стоматологическом кресле, врач находится справа от больного. Обследование начинают с опроса. При наличии жалоб на боли (одонталгии) устанавливают их характер, локализацию, интенсивность, продолжительность, время и причину появления. Так, при кариесе боль возникает только в момент действия раздражителя; повышенная чувствительность З. к различным раздражителям, прежде всего к температурным, проявляющаяся болью (гиперестезия), свойственна эрозии, клиновидному дефекту, патологическому стиранию. Появление приступа интенсивной боли в зубе в ночное время, как правило, связано с пульпитом, боль при накусывании указывает на наличие патологического процесса в периодонте. Устанавливают характер проводимого ранее лечения, оценивают его эффективность. Выясняют перенесенные и сопутствующие заболевания, повышенную чувствительность к лекарственным препаратам, прежде всего к анестетикам, особенности условий труда и быта, наличие и характер профессиональных вредностей, вредных привычек.

Объективное исследование начинают с осмотра, который лучше проводить при дневном освещении или используя светильник стоматологической установки. Обращают внимание на внешний вид больного, конфигурацию, симметрию лица. Исследуют состояние поднижнечелюстных и подбородочных шейных лимфатических узлов. Воспалительные процессы в периодонте могут сопровождаться их увеличением, подвижностью, болезненностью. Осмотр полости рта проводят с помощью стоматологического зеркала, зонда, пинцета или шпателя. Преддверие полости рта осматривают при сомкнутых зубах, обращают внимание на цвет слизистой оболочки рта. При воспалении периодонта возможны гиперемия и отек, выбухание слизистой оболочки или наличие свища. Пальпация переходной складки позволяет выявить наличие дефекта кортикальной пластинки альвеолярного отростка, болезненность в области проекции корня зуба, что также характерно для патологии периодонта. При осмотре оценивают цвет и положение зубов в зубном ряду, наличие контактов между соседними зубами и зубами-антагонистами, качество пломб, зубных протезов. Исследование состояния твердых тканей З. проводят с помощью зондирования. При наличии дефекта тканей скольжение зонда по поверхности зуба затруднено. Путем зондирования определяют наличие сообщений между кариозной полостью и полостью З., что характерно для пульпита и периодонтита. Болезненность при зондировании может указывать на кариес, эрозию тканей зуба, клиновидный дефект и др. Выраженная болевая реакция наблюдается при зондировании дна кариозной полости и обнаженной пульпы при пульпите, в то время как периодонтит характеризуется отсутствием боли при проведении этой манипуляции.

Перкуссия З. служит для выявления патологических процессов в периодонте. В норме равномерные легкие удары по жевательной поверхности или режущему краю зуба не вызывают боли. Болезненность при постукивании по З. в вертикальном направлении связана с наличием патологического процесса в периодонте в области верхушки зуба, при постукивании в горизонтальном направлении  с пародонтитом.

С помощью стоматологического пинцета определяют степень подвижности З. При подвижности I степени З. смещаются в вестибулярно-оральном направлении, при подвижности II степени  в вестибулярно-оральном и медиально-дистальном направлениях, при III степени подвижности смещение З. происходит во всех направлениях, в т.ч. по его оси.

Для выявления поражения пульпы используют электроодонтодиагностику (метод проверки электровозбудимости нервных рецепторов пульпы). Исследование проводят аппаратами ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОД-2М. Активный электрод аппарата после тщательного высушивания (чтобы не было контакта электрического тока со слюной или десной) помещают на дно кариозной полости, режущий край или бугор зуба. Электрод можно помещать также на металлическую пломбу (пломбы из цемента и пластмасс ток не проводят). Пассивный электрод дают в руку больному. Исследование осуществляют в 34 точках. Пульпа здоровых зубов реагирует на ток силой 26 мкА, отсутствие реакции при воздействии тока силой 760 мкА свидетельствует о преимущественном поражении коронковой пульпы, а при силе тока 60100 мкА  корневой пульпы. Отсутствие возбудимости пульпы при силе тока от 100 до 200 мкА наблюдаются при ее гибели, при этом на ток реагируют нервные рецепторы периодонта. При пародонтозе, неврите тройничного нерва иногда отмечается повышение возбудимости пульпы, которая реагирует на ток силой менее 1,50,5 мкА.

С этой же целью используют термодиагностику (определение реакции З на температурные раздражители  холодную или горячую воду либо медицинский эфир). Кратковременная боль во время действия раздражителя является характерным признаком кариеса, сохранение боли после устранения раздражителя наблюдается при пульпите.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование З. В его задачу входят выявление кариозных дефектов, которые не могут быть обнаружены при осмотре зубных рядов (на апроксимальных поверхностях корня и шейке З., под коронками и пломбами), определение состояния полости З. и ее взаимоотношений с кариозными дефектами (если это не удается установить другим способом), выявление костных изменений вокруг кариозных З. и в пародонте, анатомических особенностей корней и каналов, контроль за качеством лечения, установление взаимоотношений З. с патологическим образованием (щелью перелома, полостью кисты или опухолью), необходимое для выработки лечебной тактики. У детей с помощью рентгенологического исследования определяют зачатки З., их расположение и степень созревания. Применяют внутри- и внеротовую рентгенографию, томографию (пантомографию) и панорамную рентгенографию на дентальных и специальных рентгеноаппаратах. Внутриротовая рентгенография в зависимости от цели исследования осуществляется по различным методикам. Так, для определения состояния корней, каналов и окружающей верхушки корня костной ткани используют контактную, близкофокусную, периапикальную съемку. Для выявления кариеса и изменений пародонта применяют интерпроксимальную рентгенографию со специальными пленкодержателями. У людей с повышенным рвотным рефлексом или для получения обзора большого участка зубного ряда проводят съемку вприкус (пленка размером 45 см закусывается между З.). С помощью внеротовой косой рентгенографии получают изображение одновременно многих З. и челюстных костей. Пантомография дает четкое изображение краевых отделов альвеолярных отростков и З. в условиях минимальной лучевой нагрузки и является оптимальным методом исследования детей, а также в диагностике заболеваний пародонта. Панорамная рентгенография позволяет выявить детали костных изменений.

При первичном осмотре, а также перед протезированием рекомендуется производить рентгенографию всего зубного ряда, используя для взрослых внеротовую рентгенографию или пантомографию, для детей  пантомографию. В ходе лечения З. и при динамическом наблюдении применяют одиночные внеротовые рентгенограммы. Рентгенография обязательна при лечении пульпита, среднего и глубокого кариеса, при удалении З. с целью выявления анкилоза или гиперцементоза корней

Патология включает аномалии развития отдельных З. или зубных рядов, аномалии прикуса, повреждения, а также заболевания З. и околозубных тканей  кариес зубов и его осложнения: пульпит и периодонтит, пародонтит, пародонтоз.

Аномалии развития включают аномалии формы, величины, числа, положения, а также аномалии прорезывания зубов и др. При аномалиях формы могут наблюдаться изменения формы коронки (шиловидная, кубическая и др.) или корня. Как увеличение (макродонтия, мегалодонтия), так и уменьшение (микродонтия) размеров З. приводят к нарушениям прикуса, дикции, появлению трем (щели между зубами) и диастемы (щель между центральными резцами), изменению положения других зубов. Аномалии числа З. включают увеличение и уменьшение количества З. При наличии сверхкомплектных зубов (чаще резцов, премоляров и моляров) З. могут иметь измененную форму, прорезываться за пределами зубного ряда, например в полость носа или у края глазницы. Уменьшение количества З. вплоть до полного их отсутствия (адентия) приводит к патологии прикуса, деформации альвеолярных отростков и челюстей, лица (старческое выражение). Аномалии положения (дистопия) проявляются прорезыванием некоторых З. (чаще клыков и премоляров) вне зубного ряда, что может быть обусловлено преждевременным удалением молочных зубов (например, при кариесе) и приводить к нарушениям прикуса, речи, травмированию слизистой оболочки полости рта и др.

Лечение при перечисленных аномалиях проводят лишь при значительных изменениях З., вызывающих нарушение их функции. При выраженных нарушениях формы коронок или микродонтии З. покрывают искусственными коронками; сверхкомплектные или аномально расположенные З. удаляют (см. Удаление зубов); при уменьшении количества или отсутствии З. показано протезирование (см. Протезирование зубов). Часто используют ортодонтическое лечение (см. Ортодонтические методы лечения).

Аномалии прорезывания З. включают как преждевременное прорезывание, так и его задержку (ретенцию). Преждевременное прорезывание может наблюдаться у новорожденных. Ускоренное прорезывание постоянных З. отмечается на фоне нейрофиброматоза, рахита или эндокринных заболеваний. При преждевременном прорезывании З. у новорожденных их удаляют или покрывают пластмассовыми каппами, т.к. это мешает грудному вскармливанию.

Причинами ретенции З., которая чаще встречается в постоянном прикусе (верхние клыки, вторые нижние премоляры и нижние моляры), могут быть неправильная закладка или травма зубного зачатка, его перемещение, недостаток места в зубной дуге, воспалительные процессы. врожденный сифилис, эндокринные заболевания. Ретенированный зуб иногда способствует возникновению фолликулярной кисты (см. Зубная киста). Лечение ретенции у детей следует проводить как можно раньше в целях профилактики вторичных изменений зубочелюстной системы. Ретенированный З. удаляют или применяют ортодонтические методы.

В ряде случаев наблюдается затрудненное прорезывание З. (чаще третьего нижнего моляра), что может быть обусловлено нарушением развития челюсти, альвеолярного отростка. При этом, как правило, прорезываются только медиальные бугры, остальная часть коронки прикрыта слизистой оболочкой  так называемым капюшоном. Скопление пищи под капюшоном приводит к воспалению десны, покрывающей коронку,  перикорониту, осложнением которого может быть поднадкостничный абсцесс челюсти. Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса. Десневой карман промывают растворами антисептиков  3% раствором перекиси водорода, 1% раствором хлорамина, 0,1% раствором этакридина лактата (риванола) и др., вводят раствор лизоцима, а для облегчения оттока воспалительного экссудата  марлевую полоску, пропитанную вазелиновым маслом и припудренную йодоформом. При необходимости капюшон рассекают (при отсутствии воспаления иссекают), рану промывают перечисленными выше средствами и дренируют. Назначают анальгетики, гипосенсибилизирующие препараты, физиотерапевтические процедуры.

При нарушении метаболизма в зачатках З., обусловленном сдвигами минерального и белкового обмена в организме плода или ребенка. возникает аномалия структуры твердых тканей З.  гипоплазия. Она может носить системный, местный или очаговый (поражение рядом расположенных молочных и сменяющих их постоянных З.) характер. Гипоплазия проявляется пятнами, ямками, бороздками на эмали, изменением формы, цвета зуба, недоразвитием корня (рис. 6). Одним из вариантов гипоплазии является изменение окраски коронки (рис. 7) при приеме антибиотиков тетрациклинового ряда в период формирования З. (тетрациклиновые зубы). В зависимости от характера поражения З. отбеливают раствором перекиси водорода или раствором хлористоводородной кислоты, проводят кварцевание З. с последующей реминерализирующей терапией, применяющейся при лечении кариеса в стадии пятна (см. Кариес зубов), пломбирование (см. Пломбирование зубов) или их покрывают искусственными коронками.

Разновидностью гипоплазии является эндемический флюороз, возникающий при употреблении питьевой воды с повышенным содержанием фтора. На эмали З. появляются меловидные, желтые или коричневые пятна, дефекты, эрозии, деформации коронки (рис. 8). При концентрации фтора в воде выше 1,5 мг/л следует проводить дефторирование воды, например путем ее кипячения, отстаивания или замораживания. Рекомендуются длительное грудное вскармливание, употребление соков. Пятна отбеливают, дефекты пломбируют, З. покрывают искусственными коронками.

Встречается наследственное нарушение развития эмали и дентина (дисплазия Капдепона, или синдром Стейнтона  Капдепона), характеризующееся изменением окраски коронки (водянисто-серая с перламутровым блеском), скалыванием эмали сразу после прорезывания, прогрессирующим стиранием З. Обнажающийся дентин кажется прозрачным, окрашен в желто-коричневый цвет, полость З. облитерирована, корни укорочены, слабо реагируют на механические, химические и температурные раздражители. Снижена электровозбудимость пульпы. На рентгенограммах определяются очаги резорбции костной ткани у верхушек корней. Лечение заключается в покрытии З. искусственными коронками или протезировании.

Повреждения З. могут быть острыми и хроническими. К острым повреждениям относят ушиб, вывих, перелом З. Ушиб З. характеризуется повреждением периодонта и сосудисто-нервного пучка, может сопровождаться гибелью пульпы; положение З. в лунке не изменяется. Характерны боль при накусывании, перкуссии, небольшая подвижность З. Для определения состояния пульпы оценивают ее электровозбудимость: в первые дни после травмы она может снижаться, затем восстанавливается до нормы. Повторно электровозбудимость определяют через 23 недели. При ушибе следует обеспечить покой для З., исключить твердую пищу. При гибели пульпы ее удаляют, а канал пломбируют.

Вывих З. возникает в результате механической травмы чаще в молочных З., сопровождается повреждением периодонта с разрывом пучков волокон, укрепляющих З. в лунке, в результате чего З. изменяет свойственное ему положение (неполный вывих) или выпадает из нее (полный вывих). При неполном вывихе корень частично смещен из альвеолы, отмечаются боль при накусывании, затруднение жевания, подвижность З. При неполном вывихе постоянного З. восстанавливают его правильное положение и фиксируют с помощью лигатур, шин или капп. Погибшую пульпу удаляют, а канал пломбируют. Молочные З. обычно удаляют. При полном вывихе в первые три дня после травмы (при отсутствии воспаления периодонта и резорбции корня) показана реплантация. Если реплантацию осуществляют в первые 1520 мин после травмы, пульпу удаляют после приживления З. В остальных случаях канал корня удаленного З. предварительно пломбируют, затем корень погружают в лунку и фиксируют с помощью каппы или ортодонтического аппарата

Встречается вколоченный вывих, при котором З. смещается из лунки в сторону тела челюсти, что сопровождается разрушением зубной альвеолы. З. часто определяется только на рентгенограмме. Пульпа обычно погибает. З. самостоятельно выдвигается и занимает прежнее положение, после чего погибшую пульпу удаляют, а канал пломбируют. Если З. самостоятельно не встает на место, применяют ортодонтические методы лечения. В случае значительного смещения, воспаления в периодонте, внедрения молочного зуба в зачаток постоянного вывихнутый З. удаляют, в последующем производят реплантацию.

Перелом З. характеризуется отколом его части. При переломе коронки, если линия перелома находится в пределах эмали и дентина и пульпа не обнажена, производят пломбирование так же, как при кариесе. Если линия перелома проходит через коронковую часть полости З., что сопровождается обнажением пульпы, лечение такое же, как при пульпите; при гибели пульпы  как при периодонтите.

При переломе корня З. отмечаются боль при накусывании и подвижность коронки З. Диагноз ставят на основании данных рентгенограммы. При отломе коронки в случае гибели пульпы ее удаляют, канал пломбируют. При переломе корня в области шейки З. отломок коронки и корневую пульпу удаляют, канал корня пломбируют. При переломе корня в области альвеолы возможна репозиция отломков коронки и корня с помощью штифта на фоне пломбирования корневого какала. При переломе З. следует вывести из контакта с антагонистами путем сошлифовывания эмали.

К хроническим повреждениям З. относятся узуры (дефекты), стирание режущих краев З., эрозии твердых тканей (последние нередко являются также признаком эндокринной патологии). Узуры могут возникать у людей, привыкших, например, держать в З. карандаш, откусывать нитку. Стирание твердых тканей З., происходящее в процессе жевания, при усилении процесса может приобретать патологический характер. У больных появляется стертость режущего края и бугров, щечной поверхности в пределах эмали и дентина иногда до уровня полости коронки, что сопровождается повышенной чувствительностью и может привести к патологии прикуса и височно-нижнечелюстного сустава (рис. 9). Эрозии проявляются в виде дефекта блюдцеобразной формы на вестибулярной (контактирующей со щекой или губой) поверхности зуба (рис. 10), отмечается гиперестезия. У лиц среднего и пожилою возраста нередко образуется клиновидный дефект в результате дистрофии тканей З. Процесс захватывает эмаль и дентин. Поражение имеет вид клина в пришеечной области, поверхность дефекта гладкая, блестящая, Наблюдается гиперестезия, может произойти отлом коронки. Повреждения могут быть обусловлены воздействием ионизирующего излучения (например, при лучевой терапии опухолей лица), электрического тока, ультразвука, излучения лазера. Характерны преимущественное поражение пульпы, появление трещины и других дефектов эмали и дентина, при действии лазеров  расплавление, горение, испарение тканей зуба.

При лечении перечисленных хронических повреждений по возможности следует исключить действие травмирующего фактора. При поверхностных поражениях проводят реминерализирующую терапию, при глубоких дефектах З. пломбируют, применяют искусственные коронки или протезирование. Показано общее лечение  прием витаминов, глицерофосфата кальция. При клиновидном дефекте следует избегать горизонтального движения зубной щетки при чистке зубов.

Причиной поражения З. могут быть профессиональные вредности У рабочих суперфосфатных и алюминиевых заводов, а также занятых в стекольной, деревообрабатывающей промышленности, часто отмечаются трещины, отколы коронки, патологическое стирание З. Под воздействием кислотных продуктов, находящихся в окружающем воздухе в газообразном или аэрозольном виде, развивается кислотный некроз  поражение эмали, характеризующееся ее деминерализацией. Заболевание проявляется шероховатостью и изменением цвета и блеска эмали, ее растворением, особенно и пришеечной области, гиперестезией на все виды раздражителей. Лечебные мероприятия те же, что и при других хронических повреждениях З. С целые профилактики необходимо соблюдать правила гигиены, проводить плановые санации полости рта, выполнить нормативы технологии и профессиональные гигиенические требования, и т.ч. использовать защитные средства, полоскать полость рта 2% раствором натрия гидрокарбоната, полноценно питаться, принимать препараты кальция и витамины.

 

Библиогр.: Боровский Е.В. и др. Терапевтическая стоматология, М., 1982; Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зубов, М., 1985, библиогр.; Кишковский Д.Н., Гютин Л.А. и Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях, с 158, Л., 1987; Колосов А.А. Стоматология детского возраста, М., 1985; Магид Е.А. и Мухин Н.А. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас, М., 1987; Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии, М., 1083; Рабухина Н.А. Рентгенодиагностика некоторых заболеваний зубо-челюстной системы, М., 1974, Стоматология детского возраста, под ред. Т.Ф. Виноградовой, М., 1987, библиогр.; Шехтер И.А., Воробьен Ю.И. и Котельников М.В. Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии, М., 1468.

Инородные тела

Инородные тела.

Инородные тела (corpora aliena)  чужеродные для организма предметы, внедрившиеся в его ткани, органы или полости через поврежденные покровы или через естественные отверстия. Инородными телами являются также введенные в организм с лечебной целью протезы суставов, клапанов сердца, кровеносных сосудов, скрепляющие костные отломки спицы, стержни, пластины, различные дренажи, тампоны, шовный материал и т.п.

Все И. т. (кроме вводимых с лечебной целью) в большей или меньшей степени загрязнены микроорганизмами. Инфицированные И. т. вызывают гнойное воспаление и поддерживают его длительное течение с образованием незаживающих или периодически открывающихся свищей. В некоторых случаях, например под воздействием антибиотиков, такой воспалительный процесс может стихать, вокруг И. т. формируется толстая пиогенная оболочка.

По своему химическому составу И. т. могут быть биологически индифферентными, слабоактивными, активными, а также ядовитыми и радиоактивными. Незагрязненные биологически индифферентные И. т. вызывают очень слабую реакцию тканей и почти не инкапсулируются. Малоинфицированные биологически слабоактивные И. т. при относительно небольшой зоне повреждения тканей часто обусловливают умеренную воспалительную реакцию с постепенным формированием фиброзной капсулы. Такие инкапсулированные И. т. могут в течение долгого времени не вызывать клинических симптомов. Но под влиянием различных провоцирующих факторов, снижающих сопротивляемость организма (ушиб, инфекционное заболевание и т.д.), возможно обострение воспалительного процесса. Внедрение в сенсибилизированный организм И. т., содержащих чужеродные белки, может сопровождаться аллергической тканевой реакцией. Вокруг жиросодержащих И. т. возможно развитие липогранулемы. Химически активные И. т. (обломки стержня химического карандаша, кристаллы перманганата калия и т.п.) вызывают некроз окружающих тканей. И. т., содержащие ядовитые вещества, могут обусловить общую интоксикацию, а радиоактивные И. т.  местные радиационные поражения с некрозом тканей. И. т., располагающиеся вблизи крупных сосудов, иногда приводят к деструкции их стенок с формированием пульсирующей гематомы или развитием аррозивного кровотечения. И. т., лежащие вблизи нервных стволов и в местах, которые подвергаются повышенному давлению (ладонная поверхность кисти, подошвенная поверхность стопы, область коленных и локтевых суставов, ягодичная, поясничная область и т.д.), могут вызывать болевые ощущения. Свободные внутрисуставные И. т. часто приводят к нарушению подвижности в суставе и его блокаде. Инородные тела, находящиеся в просвете желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, внедрившиеся в крупный кровеносный сосуд, сухожильное влагалище или серозные полости, способны мигрировать. И т., оставленные в брюшной полости во время операции (инструмент, марлевая салфетка) или попавшие в послеоперационном периоде (оторвавшийся дренаж), приводят к развитию внутрибрюшных инфильтратов, абсцессов, перитонита.

В диагностике большое значение имеет анамнез (объяснение характера ранения, указание на проглатывание или введение И. т.). Заподозрить наличие И. т. в мягких тканях позволяют осмотр и пальпация. Сквозной раневой канал не исключает наличия инородных тел. Иногда пуля, металлический осколок могут залегать на большом расстоянии от входных ворот, а в ряде случаев находиться в стороне от предполагаемой проекции раневого канала. Возможности рентгенодиагностики зависят от величины и химического состава И. т. Рентгеноконтрастные И. т. легко различимы на рентгенограмме. Малоконтрастные И. т. выявляются при тщательном рентгенологическом обследовании, которое включает рентгеноскопию, рентгенографию и электрорентгенографию, а также по показаниям  томографию, рентгенокимографию, рентгенокинематографию, рентгенополиграфию, стереорентгенографию, фистулографию и др. малоконтрастные и неконтрастные И. т. могут быть обнаружены с помощью ультразвукового исследования (см. Ультразвуковая диагностика). Длительно незаживающие после ранения свищи и нерассасывающиеся инфильтраты, позднее нагноение в области зажившей раны часто указывают на наличие инородных тел.

Поверхностно расположенные И. т. мягких тканей могут быть удалены в амбулаторных условиях с соблюдением асептики. например, занозы извлекают острой иглой или через небольшую насечку, сделанную над ней тонким остроконечным скальпелем. Швейную иглу из подкожной клетчатки или из ткани молочной железы иногда удается удалить без разреза: захватывая ткани в складку то в одном, то в другом направлении, нащупывают оба конца иглы и, нажав на один из них. извлекают иглу. Для удаления глубоко вонзившегося в ткани рыболовного крючка следует произвести выкол его острия наружу и осторожно обломить кусачками любой конец крючка. После этого крючок беспрепятственно извлекается. При наличии гнойного свища, особенно лигатурного, И. т. нередко может быть удалено через свищевой ход с помощью кровоостанавливающего зажима с тонкими браншами.

Кроме И. т. мягких тканей в клинической практике встречаются И. т. глаза, уха, полости носа, глотки, пищевода, гортани, трахеи, бронхов и др. Инородные тела головного и спинного мозга  см. Черепно-мозговая травма, Позвоночно-спинномозговая травма.

Инородные тела глаза. И. т. могут внедряться в конъюнктиву, роговицу или проникать внутрь глазного яблока.

Инородные тела конъюнктивы (мелкие песчинки, частицы камня, металла и др.) прилипают к ней или внедряются в ее ткань. Попадание И. т. на конъюнктиву вызывает слезотечение, боль, светобоязнь, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу. Для обнаружения И. т. необходимо вывернуть верхнее веко пальцами или с помощью стеклянной палочки и тщательно осмотреть конъюнктиву века и переходной складки. Поверхностно расположенные И. т. конъюнктивы удаляют ватным тампоном, смоченным антисептическим средством, например раствором этакридина лактата (риванола), 1:1000. В случае внедрения И. т. в ткань конъюнктивы необходимо закапать и конъюнктивальный мешок 0,5% раствор дикаина, а затем удалить И. т. специальной иглой или желобоватым долотцом. После удаления И. т. в конъюнктивальный мешок закапывают раствор сульфацил-натрия, 0,02% раствор фурацилина или закладывают за веки 10% мазь сульфацил-натрия в течение 3 дней.

Инородные тела роговицы располагаются на ее поверхности или проникают в ткань. Глубоко в ткань роговицы внедряются обычно частицы металла. Находящиеся в роговице И. т. повреждают эпителий, создавая условия для развития инфекции (см. Кератит). Наблюдаются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боли и ощущение инородного тела в глазу. При осмотре отмечается гиперемия конъюнктивы; И. т. выявляются на поверхности или в толще роговицы в виде блестящей или темной точки. Для определения характера И. т. и глубины его залегания кроме фокального освещения при помощи лупы пользуются методом биомикроскопии глаза. Инородное тело роговицы удаляют после предварительного закапывания в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина. И. т., лежащее на роговице, снимают с ее поверхности с помощью ватного тампона, смоченного в 2% раствора борной кислоты. И г., внедрившиеся в роговицу, удаляют специальным копьем или желобоватым долотцом, из глубоких слоев роговицы И. т. извлекают с осторожностью в связи с угрозой прободения роговицы или возможною проталкивания осколка в переднюю камеру глаза. Удаление осколка из задних слоев роговицы, частично выступающего в переднюю камеру глаза, допустимо только в условиях стационара, иногда после предварительного вскрытия передней камеры и введения под осколок шпателя, удерживающего И. т. в ране роговицы. После удаления И. т. накладывают монокулярную стерильную повязку на один день. В течение последующих 35 дней в конъюнктивальный мешок закапывают 0,02% раствор риванола или раствор сульфацил-натрия.

Внутриглазные инородные тела представляют наибольшую опасность. Они встречаются в 515% всех ранений глаз. При проникающих ранениях глаза внутриглазные И. т. обнаруживаются у 45% пострадавших. Относительно небольшая часть И. т. задерживается в передней половине глаза (передней камере, радужке, ресничном теле, задней камере и хрусталике). Большинство И. т. достигает заднего отдела глаза (стекловидного тела, собственно сосудистой оболочки). При наличии И. т. внутри глаза обнаруживается прежде всего входное отверстие различных размеров в роговице (чаще) или склере. Входное отверстие в склере не выявляется в случаях, когда осколок, пройдя через верхнее или нижнее веко, внедряется в глазное яблоко через склеру за пределами видимой при обследовании части глазного яблока. При внедрении инородного тела больших размеров определяется зияние раны роговицы или склеры с выпадением в рану оболочек глаза  радужки, ресничного тела, собственно сосудистой оболочки, а также стекловидного тела, хрусталика и сетчатки, возможно исчезновение передней камеры или массивное кровоизлияние в нее. При внедрении И. т. через радужку в ней определяется отверстие (травматическая колобома). При попадании И. т. через зрачок, как правило. наблюдается травма хрусталика, сопровождающаяся обычно его помутнением (см. Катаракта).

Наличие И. т. в глазу всегда вызывает ответную реакцию со стороны тканей глаза. При внедрении крупных медных и латунных И. т., а также И. т. растительного происхождения развивается экссудативно-альтеративная реакция с образованием абсцесса. При наличии мелких медных и латунных И. т. глаза бурная экссулативная реакция отсутствует, высвободившиеся соли меди постепенно откладываются во всех оболочках  развивается халькоз глаза. При длительном пребывании в глазу химически инертных или малоактивных И. т. (частицы стекла, алюминия, камня) вокруг них возникает продуктивная реакция, завершающаяся образованием капсулы. И. т., содержащие железо, приводят к сидерозу глаза. При этом под передней капсулой хрусталика появляются коричневые отложения, радужка становится желто-коричневой, развивается дистрофия сетчатки, в результате которой снижается зрение.

Для выявления И. т. глаза необходимо тщательное клиническое обследование больного, в т.ч. с помощью фокального освещения, биомикроскопии, офтальмоскопии и других специальных методов исследования (см. Глазное дно, Обследование больного офтальмологическое). Обнаружить И. т. помогают следующие признаки: наличие проникающей раны в фиброзной оболочке глаза (роговица, лимб, склера), раневого канала в роговице, радужке или хрусталике: несоответствие между величиной раны и остротой зрения, значительное понижение зрения при небольшом ранении глаза; пузырьки воздуха в стекловидном теле, появляющиеся в течение первых суток после ранения; глубокая передняя камера и гипотония глаза; развитие ирита или иридоциклита. Фокальное освещение и биомикроскопия позволяют выявить И. т. в роговице, передней камере, хрусталике, стекловидном теле. Для диагностики И. т. глаза может быть использовано исследование с помощью инфракрасной щелевой лампы. Во всех случаях проникающих травм глаза или при подозрении на них следует проводить рентгенографию. При этом отсутствие тени на рентгенограммах не является бесспорным свидетельством отсутствия И. т. в глазу. Информативным методом является ультразвуковое исследование, при котором можно выявить различные патологические изменения в глазу, в т.ч. наличие в нем И. т. Используют также метод электролокации, основанный на изменении индуктивности катушки контура генератора при попадании в его поле металлического предмета. Появление звуковых или световых сигналов аппарата свидетельствует о наличии в глазу металлического И. т. С целью определения магнитных свойств осколка нередко применяют так называемую магнитную пробу на смещение осколка. Ее проводят с помощью ручного электромагнита средней мощности. Магнит приближают к роговице, включают и выключают ток; при правильно и осторожно проведенной пробе магнитное И. т. слегка поворачивается в сторону магнита. Более щадящей является проба Гейликмана, для проведения которой голову больного помещают в соленоид большого электромагнита. При включении и выключении тока И. т., имеющее магнитные свойства, начинает колебаться.

Удаляют И. т. глаза в стационаре оперативным путем либо с помощью глазного магнита. При проникающем ранении глаза, особенно сопровождающемся внедрением в его полость И. т., необходимо профилактически вводить антибиотики под конъюнктиву и внутримышечно для предупреждения развития инфекции, что может привести к иридоциклиту, панофтальмиту, эндофтальмиту.

Инородные тела уха. Обычно они задерживаются в начальном (хрящевом) отделе наружного слухового прохода, но могут попадать в его костную часть. Большие И. т., полностью закупоривая просвет наружного слухового прохода, снижают слух, причиняют боль; отмечаются рефлекторный кашель, напоминающий астматический, тошнота, рвота. Иногда небольшие инородные тела могут длительное время находиться в наружном слуховом проходе бессимптомно. Нередко их обнаруживают при профилактическом осмотре, отоскопии.

Неразбухающие И. т. удаляют путем промывания уха из шприца Жане (емкостью 100150 мл) струей воды с добавлением раствора фурацилина, слабого раствора перманганата калия (см. Промывание уха). Разбухающие И. т. (например, горох, фасоль) предварительно обезвоживают, закапывая в ухо 70% спирт, а затем вымывают водой или удаляют крючком. Кусочки бумаги, грифель карандаша извлекают крючком. Попавших в слуховой проход насекомых умерщвляют, закапывая стерильное масло (вазелиновое, подсолнечное, камфорное), а затем вымывают. Промывание уха противопоказано при перфорации барабанной перепонки (во избежание гнойного отита), при И. т., полностью обтурирующих костную часть наружного слухового прохода (струя воды проталкивает их еще глубже). И. т. округлой формы не следует удалять пинцетом, т.к. при этом возможно проталкивание их в более глубокие отделы, в т.ч. в барабанную полость. В таких случаях у большинства больных возникает острый отит. Наблюдаются и более тяжелые осложнения: лабиринтит, менингит.

Инородные тела полости носа (семена растений, кусочки овощей, бумаги, пуговицы, шарики, булавки и др.) встречаются преимущественно у детей. В большинстве случаев И. т. попадают в полость носа во время игры и локализуются в нижнем носовом ходе. Возможно попадание И. т. в полость носа через хоаны при рвоте. Отмечают рефлекторное чиханье, слезотечение, одностороннее затруднение носового дыхания. При длительном пребывании И. т. в полости носа появляются сукровичные, гнойные выделения обычно из одной половины носа, часто с гнилостным запахом; возможно развитие синусита. Иногда И. т. инкрустируются солями кальция и фосфора с образованием ринолитов. Для выявления И. т. носа проводят переднюю и заднюю риноскопию, рентгеноконтрастные И. т. выявляют с помощью рентгенографии. Длительно находящиеся в полости носа И. т. удаляют с помощью крючков или щипцов под местной анестезией (23% раствором кокаина) или под общей анестезией с предварительным закапыванием в нос сосудосуживающих средств (23% раствора эфедрина и др.). Представляют опасность попытки извлечь И. т. из полости носа пинцетом, т.к. при этом возможно их проталкивание глубже с последующей аспирацией.

Инородными телами глотки чаще являются кости, особенно рыбные, которые застревают в небных миндалинах, в слизистой оболочке задней стенки глотки, в носовой и гортанной части глотки. Характерны жалобы на боль при глотании, слюнотечение, затруднение глотания, а иногда и дыхания. При длительном нахождении И. т. в глотке и окружающих тканях развивается воспалительный процесс. И. т. обнаруживаются при осмотре носовой части глотки (задняя риноскопия), гортанной части глотки (непрямая или прямая ларингоскопия). И. т. глотки удаляют обычно под местной анестезией (23% раствором кокаина).

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще наблюдаются у детей. Нередко И. т, аспирируют лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, при котором ослабевает кашлевой рефлекс.

Инородные тела гортани всегда вызывают приступообразный рефлекторный кашель. При И. т., фиксированных между голосовыми складками, часто наблюдается охриплость вплоть до афонии. При крупных И. т. гортани у больных могут появиться симптомы дыхательной недостаточности: раздувание крыльев, носа, втягивание межреберных промежутков, над- и подключичных ямок при вдохе, цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, вплоть до асфиксии из-за отека гортани. Диагноз ставят на основании анамнеза, клинических симптомов, результатов ларингоскопии, данных рентгенологического исследования.

При декомпенсированном стенозе гортани и асфиксии показана срочная трахеотомия (см. Трахеостомия). При удовлетворительном состоянии показана госпитализация в специализированное отделение. И. т. гортани удаляют под местной анестезией у взрослых и под кратковременной общей анестезией у детей. Проводят прямую ларингоскопию, И. т. захватывают щипцами, осторожно высвобождают из окружающих тканей и извлекают. Во время удаления И. т. может сместиться и вызвать внезапную асфиксию, что нужно предвидеть и иметь наготове все необходимое для срочной трахеотомии.

Инородные тела трахеи и бронхов. Случайное внедрение различных инородных тел (чаще всего кусочков пищи, воды или рвотных масс при аспирации из полости рта) в дыхательные пути может чрезвычайно быстро привести к асфиксии, развитию терминального состояния и к смерти, если пострадавшему не будет оказана немедленная помощь. В связи с этим мероприятия, направленные на скорейшее удаление И. т. из верхних дыхательных путей, можно отнести к реанимационным даже тогда, когда к ним прибегают еще при удовлетворительной сердечной деятельности и сохраненном сознании пострадавшего.

Попаданию И. т. в верхние дыхательные пути препятствуют два защитных механизма: рефлекторное закрытие надгортанником входа в голосовую щель при глотании и кашель, возникающий также рефлекторно. Аспирация И. т. может произойти, если человек, разговаривая во время еды (при наличии пищи во рту) делает быстрый форсированный вдох для продолжения разговора. При этом защитное движение надгортанника запаздывает. Еще более вероятна аспирация И. т. из-за угнетения глоточного рефлекса при поражениях ц.н.с., передозировке снотворных средств и транквилизаторов, отравлениях и коматозных состояниях, утоплений и др.

Чтобы рефлекторно возникающий кашель приводил к удалению И. т. из верхних дыхательных путей, человек должен предварительно глубоко вдохнуть; последующий выдох (независимо от желания человека) начинается при закрытой голосовой щели; давление в нижних дыхательных путях при этом резко повышается, и в момент последующего рефлекторного открытия голосовой щели струя воздуха, идущая из голосовой щели с очень большой силой и скоростью, выталкивает И. т. Если И. т. располагается в области голосовой щели или подсвязочного пространства, предварительный глубокий вдох невозможен, а настойчивая попытка его произвести может еще более сместить вглубь И. т. Аспирация И. т. вызывает внезапный резкий кашель, затруднение дыхания, часто сопровождающиеся цианозом; иногда возникает удушье с потерей сознания. В случае частичной обтурации трахеи появляется шумное, стенотическое дыхание. В первые 12 мин после попадания И. т. сознание у человека сохранено и он может имитировать кашлевые толчки двумя последовательными приемами. Необходимо перестать разговаривать, звать на помощь, задержать дыхание и произвести 35 резких кашлевых движений за счет остаточного воздуха, который всегда имеется в легких после обычного нефорсированного выдоха. Если выполнение этого приема не привело к удалению И. т, пострадавший должен двумя сцепленными руками 34 раза резко надавить на эпигастральную область (рис. 1, а) или быстро наклониться вперед, упираясь животом в спинку стула и как бы перевешиваясь через нее (рис. 1, б). Повышенное давление, создающееся в брюшной полости при выполнении этих приемов, передается через диафрагму на грудную полость и способствует выталкиванию И. т. из верхних дыхательных путей.

Если самопомощь по каким-либо причинам невозможна или не эффективна, пострадавшему должна быть оказана помощь другим лицом путем последовательного проведения двух приемов. Эти приемы также имитируют эффект естественного кашля, т.е. создают повышенное давление в дыхательных путях ниже места их обтурации И. т. и за счет возникающего градиента давления между дыхательными путями и полостью рта смещают И. т. в ротовую полость и далее наружу. Оказывающий помощь проксимальной частью ладони наносит пострадавшему 34 отрывистых сильных удара по позвоночнику на уровне лопаток (рис. 2, а). Этот прием можно использовать при внезапно развившейся обструкции верхних дыхательных путей у грудных детей. Поместив ребенка вниз головой на предплечье своей руки и удерживая его в таком положении двумя пальцами за плечики, наносят 34 удара по межлопаточной области. После этого И. т. может само выпасть изо рта.

К выполнению второго приема прибегают, если первый не дал должного эффекта. Оказывающий помощь располагается позади стоящего пострадавшего и обхватывает его руками. Кулак одной руки помещают на эпигастральную область пострадавшего посередине между мечевидным отростком и пупком. Ладонь второй руки кладут на кулак первой. Тремя-четырьмя резкими движениями прижимают пострадавшего к себе; направление движения рук по отношению к пострадавшему должно быть спереди назад и несколько снизу вверх (рис. 2, б). При этом повышается давление в брюшной полости, передающееся через диафрагму на грудную полость, а создаваемый градиент давления (как и при выполнении первого приема) способствует смещению И. т. в ротовую полость. Если пострадавший сидит, не следует пытаться поднять его, надо обхватить его обеими руками и отрывистыми движениями рук прижимать к спинке стула и к себе. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии и лежит на полу, его следует немедленно положить на спину лицом вверх. При отсутствии самостоятельного дыхания  восстанавливают проходимость дыхательных путей запрокидыванием головы пострадавшего назад. Если самостоятельное дыхание не восстанавливается  производят 23 вдоха изо рта в рот. Если грудная клетка пострадавшего не расширяется, устанавливают диагноз асфиксии вследствие попадания И. т. в верхние дыхательные пути с учетом собранных данных о случившемся и оценки окружающей обстановки (наличие остатков несъеденной пищи, мелких предметов, которыми играл ребенок, цианоз лица и т. п.). Оказывающий помощь становится на колени сбоку от пострадавшего на уровне его грудной клетки; энергичным быстрым движением поворачивает его на бок лицом к себе, удерживая в положении на боку; проксимальной частью ладони наносит 23 отрывистых удара по межлопаточной области пострадавшего (рис. 2, в) и вновь кладет его на спину; приоткрывает рот пострадавшего, осматривает его или обследует пальцем. Если И. т. во рту нет, оказывающий помощь помещает проксимальную частью ладони одной своей руки на эпигастральную область пострадавшего между мечевидным отростком и пупком, другую ладонь  на тыл первой и производит 34 энергичных надавливания по направлению к позвоночнику пострадавшего и несколько снизу вверх (рис. 2, г). Затем открывает рот пострадавшего (рис. 3, а, б), извлекает пальцем сместившееся из дыхательных путей И. т. (рис. 3, в) и возобновляет искусственное дыхание изо рта в рот, следя за экскурсиями грудной клетки в такт проводимого дыхания. Следует контролировать ширину зрачков и наличие пульса на сонной артерии; при отсутствии пульса начинают одновременный непрямой массаж сердца (см. Реанимация). В условиях медицинского учреждения пострадавшему в бессознательном состоянии следует произвести прямую ларингоскопию, извлечь И. т., после чей продолжить реанимационные мероприятия. Если ларингоскопию выполнить не удается, срочно применяют коникотомию.

Инородные тела органов грудной полости и диафрагмы. Инородные тела легких попадают в легочную ткань в результате проникающих ранений грудной клетки или (чаще у детей) в результате аспирации. В момент проникновения И. т. в легкое обычно наблюдается кашель с кровянистой пенистой мокротой. Длительно находящиеся в легочной ткани И. т. часто сопровождаются воспалительным процессом, вплоть до образования абсцесса, а иногда и гангрены легкого. Если вокруг И. т. не развивается гнойное воспаление, то оно может в течение длительного времени не вызывать никаких расстройств. Но под действием факторов, снижающих реактивность организма, возможно развитие воспалительного процесса в легких даже поеме длительного бессимптомного нахождения в них И. т. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить изменения в легких и плевре, кровоизлияния в ткань легкого, абсцессы, фиброзные изменения, плеврит, ателектаз. И. т., проецирующиеся у внутреннего края ребер, могут располагаться в плевре, паракостальной гематоме, не проникая в ткань легкого. В этих случаях дифференцировать внутриплевральную и внутрилегочную локализацию И. т. помогают наблюдения за его движениями во время нюха и выдоха, снимки грудной клетки, произведенные на вдохе и выдохе. При наличии воздуха в плевральной полости достоверным признаком внутриплевральной локализации И. г. является его перемещение при изменении положения тела исследуемого. Если И. т. локализуется в поверхностных слоях легкого, то при наложении искусственного пневмоторакса оно смещается вместе с легким в сторону корня. При более глубоком расположении И. т. в легком важно установить соотношение его с элементами корня легкого, бронхами и крупными сосудами. Этому способствуют снимки грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томография, а иногда и ангиопульмонография (см. Ангиография).

Сразу после ранения оперативному удалению подлежат все крупные И. т. легких. В ранние сроки операция технически легче выполнима, меньше вероятность развития осложений. В отдаленные сроки показано извлечение И. т., пребывание которых в легких сопровождается развитием осложнений (абсцессы, повторные пневмонии и т.п.). При абсолютно бессимптомном длительном нахождении И. т. в легких показано динамическое наблюдение, если при ангиографии не выявляется изменений в сосудах в области их расположения. В поздние сроки при наличии воспалительного процесса вокруг И. т. прибегают к сегментарной резекции легкого, а иногда к лобэктомии (см. Легкие, операции).

Инородными телами плевральной полости чаще являются тампоны, фрагменты дренажных трубок, обрывающихся при извлечении дренажа, установленного в ходе той или иной внутригрудной операции. В связи с этим для дренирования плевральной полости нельзя использовать резиновые трубки, многократно подвергавшиеся стерилизации и потерявшие прочность. В плевральной полости могут оказываться также иглы, введенные чрескожно. При этом конец иглы при дыхательных движениях повреждает ткань легкого, обусловливая развитие пневмоторакса. В последующем пневмоторакс рассасывается, и игла оказывается в превральной полости, иногда на значительном расстоянии от места вкола. Показанием к удалению И. т. плевральной полости служит опасность развития или имеющееся нагноение, поддерживаемое И. т.

Инородные тела средостения и диафрагмы появляются обычно в результате огнестрельных ранений. Если при ранении области средостения не произошло повреждения жизненно важных органов, то иногда И. т. может долгое время не вызывать никаких расстройств.

Инородные тела средостения при рентгеноскопии и на рентгенограммах грудной клетки в прямой проекции иногда трудно различимы. При исследовании в боковой проекции И. т. переднего средостения располагаются непосредственно за грудиной в ретростернальном пространстве и нередко граничат с тенью сердца или трахеи. При дыхании И. т., расположенные в верхней части переднего средостения, практически не смещаются. И. т. локализующиеся в клетчатке нижнего отдела переднего средостения, как правило, при глубоком вдохе смещаются кверху (одновременно с ребрами), а при надавливании на мечевидный отросток  кзади. При нахождении И. т. в верхних отделах заднего средостения иногда можно наблюдать смещение И. т. во время глотательных движений.

Для определения соотношения И. т. и диафрагмы применяют боковые и тангенциальные снимки, а также томографию. И. т., расположенные в диафрагме, совершают при дыхании движения, сходные по направлению и амплитуде с движениями соответствующих участков диафрагмы. Смещение И. т. диафрагмы при дыхании можно определить по снимку, произведенному на одну пленку с двойной экспозицией (на вдохе и выдохе). Рентгенокимография и рентгенокинематография позволяют установить как направление движений И. т. и диафрагмы, так и их амплитуду, что особенно важно при исследовании диафрагмы, фиксированной спайками, и тех ее участков, где смещения в норме выражены слабо (например, в сухожильном центре, переднем скате и др.). В некоторых случаях для определения соотношения И. т. и диафрагмы прибегают к наложению искусственного пневмоторакса (я случае наддиафрагмальной локализации И. т.) или пневмоперитонеума (для определения поддиафрагмальной локализации И. т. и установления возможного ранения диафрагмы).

Инородные тела перикарда и сердца встречаются редко, наблюдаются обычно у взрослых. Чаще отмечаются И. т. мышцы сердца, чрезвычайно редко  И. т. его полостей, например фрагменты венозных и сердечных катетеров. И. т. полостей сердца могут мигрировать, приводя к эмболии. Своеобразными И. т. сердца являются искусственные клапаны сердца, тефлоновые заплаты, электроды, вшиваемые при операциях на сердце. Металлические И. т. выявляют путем полипозиционного исследования (см. Рентгеноскопия). Иногда трудно установить, где находятся И. т.  в перикарде или в наружных слоях миокарда. В этом случае используют рентгенокимографию. При расположении И. т. в полости перикарда и наличии в ней воздуха или жидкости можно наблюдать его смещение при перемене положения больного. И. т. расположенное в миокарде, смещается синхронно с пульсацией сердца, находящееся в полостях сердца совершает беспорядочные вихревые движения, вызванные током крови. Зная рентгеноанатомическую проекцию полостей сердца, можно определить локализацию И. т. Для уточнения локализации И. т. в межжелудочковой или межпредсердной перегородках, а также в клапанах или сосочковых мышцах сердца применяют ангиокардиографию (см. Ангиография). Показания и противопоказания к удалению И. т. сердца рассматриваются в каждом случае индивидуально.

Инородными телами пищевода могут быть кости, пуговицы, зубные протезы и т.п. У лиц пожилого возраста иногда наблюдается обтурация пищевода плохо прожеванным мясом. Нередко в пищеводе последовательно застревают несколько кусочков мяса, которые вследствие усиленной перистальтики вскоре собираются в один большой ком. Множественные И. т. могут оказаться следствием попыток протолкнуть имеющиеся И. т. путем проглатывания кусков мяса или корок хлеба. Нередко И. т. наблюдаются у лиц, страдающих частичным сужением пищевода в результате его ожога.

Наиболее часто острые И. т. (преимущественно кости) застревают в шейной части пищевода и значительно реже в грудной, соответственно местам физиологических сужений пищевода (рис. 4). Крупные тупые И. т., например монеты, застревают преимущественно в грудной части, где также происходит обтурация пищевода плохо прожеванной плотной пищей. Если И. т. имеет большую длину, один конец его может располагаться в пищеводе, а второй упираться в стенку желудка, в области большой кривизны. Изредка И. т может находиться в пищеводе длительное время и вызывать рубцовые изменения его стенок.

Клиническая картина зависит от формы и размеров И. т. Если поверхность И. т. гладкая, пострадавшие ощущают застревание проглоченного предмета в пищеводе, давление и стеснение в груди. Последующие глотки не приносят облегчения, вскоре присоединяется боль в груди, связанная с развитием эзофагоспазма. Появляется дисфагия, выраженность которой зависит от степени перекрытия просвета пищевода И. т. Плоские предметы (монета, пуговица) могут не вызывать дисфагии. При полной обтурации пищевода возникает срыгивание (так называемая пищеводная рвота) жидкостью и пищей, скапливающимися над местом обтурации. Срыгивание приносит временное облегчение. При острых И. т. основным симптомом является боль, усиливающаяся при глотании, которая чаще локализуется в области шеи и верхней части грудной клетки, иррадиирует в межлопаточное пространство и не всегда строго соответствует уровню расположения И. т. Аналогичные симптомы возникают и могут сохраняться в течение 12 дней также при нанесении царапины в пищеводе острым И. т., самостоятельно опустившимся в желудок. Этим объясняется. что у ряда пациентов, обращающихся с жалобами на застревание в пищеводе И. т., его не удается обнаружить. Наиболее опасны И. т. пищевода) детей. Одним из симптомов, указывающим на наличие И. т. в пищеводе у детей первых месяцев и лет жизни, может быть расстройство дыхания. Оно обусловлено тем, что И. т., застрявшее в пищеводе на уровне первого физиологического сужения, сдавливает гортань, вызывая ее отек.

Инородные тела пищевода могут приводить к тяжелым осложнениям: перфорации пищевода и развитием гнойного медиастинита, плеврита, прекардита или узурации крупного сосуда со смертельным кровотечением; полной непроходимости пищевода вследствие его обтурации. При перфорации или пролежне грудной части пищевода болезнь и воспалительный инфильтрат на шее отсутствуют. В этих случаях большое диагностическое значение имеет появление подкожной эмфиземы на шее, которая проявляется крепитацией при пальпации, видна на рентгенограмме, а при осмотре обнаруживается как своеобразная припухлость без воспалительной реакции. Одновременно начинают развиваться симптомы медиастинита с нарастающей интоксикацией.

Диагностика И. т. пищевода основывается на данных анамнеза, оценке клинической картины, результатов эзофагоскопии, рентгенологические исследования. Рентгеноконтрастные И. т. пищевода легко выявляются на рентгенограммах в прямой и боковых проекциях. Неконтрастные И. т. выявляются при рентгеноскопии с густой бариевой взвесью. Наиболее трудно диагностировать мелкие И. т. (например кости), внедрившиеся в стенку пищевода.

Опасность развития тяжелых осложнений требует экстренного удаления И. т. пищевода с помощью эзофагоскопа или фиброэзофагоскопа. Удаляют И. т. пищевода в хирургическом отделении, располагающем возможностью произведения экстренной операции (в т.ч. и трансплевральной) в случае перфорации пищевода. Недопустимы манипуляции вслепую корнцангом, монетоловкой и подобными им инструментами, т.к. при этом возможны серьезные осложнения. Удалять И. т. из пищевода можно под местной анестезией, однако при неудавшейся попытке манипуляцию прекращают. В этих случаях показана общая анестезия с введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Полное расслабление скелетной мускулатуры, а также поперечнополосатых мыщц глотки и верхней трети пищевода облегчает извлечение И. т. и сводит до минимума опасность перфорации. При достаточно крупных И. т., обтурации пищевода плохо прожеванной пищей, а также детям, легко возбудимым пациентам и психически больным эзофагоскопию проводят под общей анестезией.

После извлечения И. т. больным по показаниям проводят контрольную контрастную рентгенографию пищевода с целью выявления признаков возможной перфорации, а при ее обнаружении  экстренную операцию.

Инородные тела желудка и кишечника встречаются у людей разного возраста. Большинство И. т. беспрепятственно проходит по желудочно-кишечному тракту и выводится естественным путем. Задерживаются И. т., имеющие достаточно большие размеры или острые края и шипы. Застреванию И. т. способствуют патологические изменения различных отделов желудочно-кишечного тракта (рубцовое или опухолевое сужение, сегментарный спазм, воспалительный инфильтрат и др.).

Чаще всего И. т. попадают в желудочно-кишечный тракт с пищей. Иногда наблюдается умышленное проглатывание И. т. психически больными. Часто проглатывают те или иные предметы маленькие дети. Нередки случаи, когда в желудочно-кишечный тракт ребенка попадает ртуть из надкусанного медицинского термометра. Опасности это не представляет, т.к. металлическая ртуть в желудочно-кишечном тракте не всасывается и выводится из организма. Множественные крупные И. т. желудка встречаются у психически больных, которые могут проглотить десятки и даже сотни разнообразных предметов (гвозди, крючки от сеток больничных коек, ложки, термометры и т.п.). Относительно мелкие И. т., даже имеющие острые края, как правило, свободно эвакуируются в кишечник, но тяжелые металлические предметы (дробь) иногда инкапсулируются в стенке желудка. Острые предметы изредка внедряются в слизистую оболочку; при этом возможен сквозной прокол стенки желудка (длинной иглой, булавкой) с развитием перитонита. Крупные И. т., длительно находящиеся в желудке, могут обусловить пролежень стенки с кровотечением или прободением. И. т. животного или растительного происхождения могут образовывать в желудке так называемые безоары. Трихобезоары образуются из клубков проглоченных волос, фитобезоары из растительных волокон и косточек плодов. Безоары постепенно увеличиваются в размере и могут заполнять почти весь просвет желудка.

В двенадцатиперстной кишке, имеющей фиксированные изгибы, нередко застревают иглы и другие длинные предметы, которые могут перфорировать кишечную стенку.

В тонкой кишке тупые И. т. задерживаются редко, однако известны случаи развития обтурационной кишечной непроходимости вследствие стойкого спазма кишки в зоне расположения крупного И. т. (фруктовая косточка, безоар, желчные камни и т.д.). Острые И. т. могут вызвать перфорацию любого отдела кишечника. Иногда перфорировавшая кишечную стенку игла инкапсулируется, однако чаще прокол приводит к перитониту или развитию ограниченного абсцесса. При проколе острым И. т. брыжеечного края кишки образуется абсцедирующий инфильтрат, который при обследовании и даже при операции может быть принят за злокачественную опухоль.

В толстой кишке продвигающиеся сверху И. т. задерживаются редко, но иногда наблюдается перфорация стенки кишки (особенно, слепой и сигмовидной) острыми И. т. В прямую кишку И. т. попадают, проходя по желудочно-кишечному тракту, или через заднепроходное отверстие при медицинских процедурах (например, обломившийся наконечник клизмы), ректальной мастурбации, а также в результате преступных действий. Клинически отмечают резкие боли, тенезмы, запор, выделения крови и слизи из прямой кишки. Перфорация прямой кишки может привести к развитию перитонита, парапроктита, флегмоны тазовой клетчатки и др.

Удалению подлежат все крупные И. т., которые не могут выйти самостоятельно. Боли в животе, симптомы обтурации, кровотечение или малейшие признаки раздражения брюшины являются показаниями к экстренному вмешательству.

При проглатывании игл, булавок больного необходимо госпитализировать для клинического наблюдения и рентгенологического контроля за пассажем И. т. по желудочно-кишечному тракту. В большинстве случаев иглы в течение нескольких дней выходят самостоятельно. Из желудка и двенадцатиперстной кишки иглу иногда удаляют гастродуоденофиброскопом, из толстой кишки  колонофиброскопом (см. Гастроскопия, Колоноскопия). Из прямой и дистального отдела сигмовидной кишки иглу извлекают через ректороманоскоп (см. Ректороманоскопия). Крупные И. т. из прямой кишки удаляют через задний проход с помощью ректальных зеркал. Используют общую анестезию с миорелаксантами.

Крупные И. т. из желудка, тонкой и толстой кишок извлекают посредством лапаротомии с гастротомией (см. Желудок, операции) или энтеротомией (см. Кишечник, операции).

Инородные тела почки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. И. т. почки попадают в паренхиму или чашечно-лоханочную систему при проникающих слепых ранениях (пули, дробь и др.). Вначале отмечается гематурия. В дальнейшем И. т. либо инкапсулируются и клинические симптомы отсутствуют, либо развивается воспалительный процесс и появляется ишурия. И. т. почки удаляют оперативным путем. Известны случаи миграции мелких И. т. из почечной лоханки через мочеточник в мочевой пузырь. В мочевой пузырь И. т. обычно попадают по мочеиспускательному каналу (чаще всего карандаши, авторучки, термометры, шпильки, проволока и т.п.). В редких случаях в мочевом пузыре остается часть инструмента в результате неудачно выполненных медицинских инструментальных манипуляций (катетеры, бужи и др.). Продолжительное пребывание И. т. в мочеиспускательном канале или мочевом пузыре сопровождается воспалительной реакцией, И. т. инкрустируется солями, формируются камни, возникают пролежни, мочевые затеки и свищи. Наблюдаются дизурия, тотальная или терминальная гематурия, а при развитии воспалительного процесса в мочевом пузыре  пиурия. При подозрении на И. т. уретры или мочевого пузыря больной должен быть направлен к урологу. Диагноз основывается на данных анамнеза, эндоскопического и рентгенологического исследований. Инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала удаляют инструментальным или оперативным путем.

Инородными телами влагалища и матки могут быть иголки, проволока, спицы, обломки инструментов, деревянные или пластмассовые палочки, марлевые и ватные тампоны, а также резиновые кольца и металлические колпачки, введенные с лечебной или контрацептивной целью.

Инородные тела влагалища встречаются при травме наружных половых органов, мастурбации, психопатии, криминальном прерывании беременности. Нередко И. т. попадают во влагалище у девочек дошкольного возраста (кнопки, мелкие игрушки, пуговицы, заколки и т.д.). В пубертатном возрасте И. т. вводят с целью мастурбации. Длительное пребывание И. т. во влагалище приводит к вульвовагиниту (см. Кольпит), задержке мочи, повреждению стенки влагалища, пролежням с образованием влагалищно-прямокишечных свищей. Возможно проникающее ранение стенок влагалища с повреждением органов малого таза, брюшной полости, мочевого пузыря или прямой кишки. Травма стенок влагалища, как правило, сопровождается значительным кровотечением и требует оказания неотложной помощи. Диагноз И. т. влагалища устанавливают обычно при влагалищном (у девочек  ректальном) исследовании и осмотре влагалища с помощью зеркал, кольпоскопии. Перед удалением И. т. рекомендуется ввести во влагалище стерильное вазелиновое или растительное масло. При подозрении на ранение или травму влагалища И. т. необходимо извлекать в условиях операционной. У девочек при упорных, не поддающихся консервативному лечению вульвовагинитах необходимо исключить наличие И. т. влагалища.

Инородные тела матки. И. т. в полость матки чаще всего вводят с контрацептивной целью. Применяют рентгеноконтрастные полиэтиленовые или нейлоновые спирали, петли, зонтики, металлические кольца и их модификации, которые при введении в клинических условиях, как правило, не вызывают осложнений. И. т., введенные в полость матки для прерывания беременности в нестерильных условиях, могут привести к тяжелым септическим осложнениям или к перфорации матки с развитием перитонита.

Неинфицированные И. т. небольших размеров могут инкапсулироваться и инкрустироваться солями, находиться в полости матки долгое время без клинических проявлений или сопровождаться длительными и обильными менструациями. Инфицирование вызывает воспалительный процесс в матке, при этом наблюдаются повышение температуры тела, боли в низу живота, иногда схваткообразного характера, межменструальные кровянистые или гноевидные выделения.

Для диагностики И. т. матки используют гистероскопию, гистеросальпингографию, метрографию, ультразвуковое исследование. Лечение зависит от общего состояния больной, давности процесса и характера осложнений. И. т. следует извлекать в условиях операционной. В последующем проводят противовоспалительную терапию.