Брюшная жаба

Брюшная жаба (angina abdominalis; синоним: брюшная ангина, субдиафрагмальная стенокардия)  приступы болей в животе, обусловленные дискинезией кишечника вследствие недостаточности его кровоснабжения при обтурации или спазме мезентериальных артерий. Характерны боли в животе спустя 2030 мин после еды, упорные поносы, похудание. Как правило, в эпигастральной области выслушивается систолический шум.

Основной причиной Б. ж. является атеросклероз брюшного отдела аорты с поражением ее висцеральных ветвей, реже наблюдаются изменения сосудистой стенки при неспецифическом аортоартериите, узелковом периартериите, сдавлении артерий серповидной связкой диафрагмы, рубцово-измененными тканями, новообразованиями, гипоплазия и аномалии развития висцеральных артерий (аневризма, артериовенозные свищи).

Снижение кровотока в мезентериальных артериях ведет к изменениям секреторной и моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Ишемия особенно выражена после еды, когда для активизации процесса пищеварения необходим адекватный приток артериальной крови. Коллатеральный кровоток может предотвратить развитие инфаркта стенки кишки. В стадии компенсации боль возникает только после обильной еды, локализуется в эпигастральной области, реже в правом подреберье или в левой подвздошной области. Продолжительность приступа от нескольких минут до 23 ч. В стадии субкомпенсации, кроме того, появляются отрыжка, вздутие живота, запоры, похудание. При декомпенсации развиваются упорные поносы, обезвоживание, прогрессирующее истощение. Перечисленные симптомы позволяют даже в поликлинических условиях заподозрить возможность развития Б. ж. Для дальнейшего обследования больной должен быть направлен в отделение сосудистой хирургии или к соответствующему специалисту консультативно-диагностического центра. При острых нарушениях мезентериального кровообращения, вызывающих инфаркт, а затем, как правило, и гангрену кишечной стенки, клиническая картина характеризуется симптомами острого живота, что является показанием к экстренной госпитализации больного в хирургическое отделение.

Диагноз устанавливают на основании клинических данных, результатов рентгенологических и других исследований. Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет выявить очаги кальциноза брюшной аорты. При ангиографии устанавливают локализацию и степень сужения брыжеечных артерий. При гастродуоденоскопии (см. Гастроскопия) и колоноскопии отмечаются отек и атрофия слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, реже эрозии или язвы. Уточнить степень ишемических нарушений и локализацию уровня обструкции сосудов позволяют ангиография, реогепатография (см. Печень), радиоизотопное исследование всасывательной функции кишечника (см. Радионуклидная диагностика), электромагнитная флоуметрия. ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика). Обнаруживаются характерные изменения в копрограмме (большое количество слизи, нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон), свидетельствующие о нарушении переваривания и всасывания в кишечнике (см. Кал).

Лечение в стадии компенсации можно проводить в условиях поликлиники. Помимо мероприятий, направленных на основное заболевание, назначают ферментные, вяжущие препараты, масляные растворы, средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики, в т.ч. нитроглицерин при болях. При явлениях дисбактериоза применяют бификол, коли-бактерин. В стадиях субкомпенсации и декомпенсации показано оперативное лечение  трансаортальная эндартериэктомия или резекция сосудистого сегмента с протезированием сосуда (см. Кровеносные сосуды, операции). При развитии гангрены кишечника производят резекцию нежизнеспособных его сегментов с наложением межкишечного анастомоза или формированием кишечного свища.

Прогноз всегда серьезный, поскольку прогрессирование нарушений проходимости мезентериальных артерий может привести к инфаркту кишечника и перитониту. Своевременно произведенное оперативное вмешательство в большинстве случаев позволяет добиться выздоровления больных и восстановления их трудоспособности.

 

Библиогр.: Дробни Ш. Хирургия кишечника, пер. с венгер., с. 124, Будапешт, 1983; Покровский А.В. Клиническая ангиология, с. 143, М., 1979; Поташов Л.В., Князев М.Д. и Игнашов А.М. Ишемическая болезнь органов пищеварения, Л., 1985, библиогр.; Савельев В.С. и Спиридонов И.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения, М., 1979.

Живот

Живот (abdomen)  нижняя половина туловища. Сверху граничит с грудью, снизу  с поясом нижних конечностей по линии от лобкового симфиза по паховым складкам до передних верхних подвздошных остей, далее по подвздошным гребням к основанию крестца. В полости живота (брюшной полости) расположены органы пищеварительной и мочеполовой систем, крупные сосуды и нервные сплетения. Сверху часть органов живота размещается в пределах границ грудной клетки, а внизу  в малом тазу.

Передняя брюшная стенка располагается между правой и левой задними подмышечными линиями. Она разделяется на отделы двумя линиями, проведенными горизонтально между нижними точками Х ребер и верхними передними подвздошными остями. Этими отделами являются: надчревье (epigastrium), чревье (mesogastrium) и подчревье (hypogastrium). Двумя вертикальными линиями, которые ведут по латеральным краям прямых мышц живота, переднюю брюшную стенку делят на 9 областей (рис. 1).

Передняя брюшная стенка образована в средней части парной прямой мышцей живота и ее влагалищем, в латеральных отделах  парными наружной и внутренней косыми, поперечной мышцей живота и их апоневрозами. Мышцы покрыты поверхностной фасцией, подкожной клетчаткой, кожей, с внутренней стороны лежит внутрибрюшная фасция. Апоневрозы наружной, внутренней косых и поперечной мышц живота образуют влагалище прямой мышцы. Вследствие переплетения апоневрозов по средней линии живота образуется белая линия (linea alba), которая в области пупка ограничивает пупочное кольцо. Внизу апоневроз наружной косой мышцы переходит в переднюю стенку пахового канала и паховую связку, формирующую в медиальной части нижнюю стенку пахового канала и его поверхностное паховое кольцо. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота являются верхней стенкой пахового канала. Его задняя стенка  поперечная фасция, образующая отверстия, которые являются внутренними воротами косой и прямой паховой грыж.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется передними ветвями нижних межреберных артерий, поясничными артериями, а также верхней и нижней надчревными артериями (из внутренней грудной и из наружной подвздошной), глубокой артерией, огибающей подвздошную кость (из наружной подвздошной), артериями, берущими начало от бедренной артерии (поверхностной надчревной, поверхностной артерией, огибающей подвздошную кость). Вены располагаются рядом с артериями. Лимфа оттекает из верхней половины передней брюшной стенки в подмышечные и частично поясничные лимфатические узлы, из нижней половины  в паховые лимфатические узлы. Иннервируют переднюю брюшную стенку 6 нижних межреберных нервов, а также пояснично-подчревные и подвздошно-паховые нервы (из поясничного сплетения).

Брюшная полость (cavum abdominis) ограничена спереди и сзади брюшными стенками, сверху диафрагмой; снизу граница ее определяется условно по плоскости входа в малый таз. Брюшную полость разделяют на полость брюшины, или брюшинную полость, ограниченную париетальной и висцеральной брюшиной, и на забрюшинное пространство, расположенное сзади, между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией. Органы живота (рис. 2) по отношению к брюшине могут находиться интра-, мезо- и экстраперитонеально. Интраперитонеально расположены желудок и селезенка; верхняя часть двенадцатиперстной кишки, тощая, подвздошная, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная ободочная кишка (см. Кишечник), верхняя часть прямой кишки покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек. Органы, занимающие мезоперитонеальное положение (печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки), покрыты брюшиной с трех сторон. Экстраперитонеально, внебрюшинно расположены двенадцатиперстная кишка (кроме ее верхней части), поджелудочная железа, нижняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Почки, мочеточники, надпочечники, брюшная часть аорты, нижняя полая вена лежат в забрюшинном пространстве. В связи со значительной подвижностью органов живота важное значение имеет их фиксация фасциальными футлярами, брюшинными связками (включая сальник), сосудисто-нервными ножками; некоторые органы (например, селезенка, почки) имеют анатомическое ложе. Важную роль в фиксации органов живота играет внутрибрюшное давление, зависящее от тонуса мышц передней брюшной стенки (брюшного пресса). Ослабление тонуса брюшного пресса может привести к опущению органов живота  спланхноптозу.

Положение органов живота имеет индивидуальные и возрастные различия. Индивидуальные особенности топографии органов живота (большее или меньшее покрытие органов брюшиной, уровень расположения, их синтопия) обусловлены различиями в телосложении и течении процессов эмбриогенеза. У детей и лиц молодого возраста отмечается более высокое положение органов, у лиц старческого возраста нередко наступает спланхноптоз. В связи с этим проекция органов живота на его стенки весьма изменчива.

Органы живота снабжаются кровью из ветвей брюшной части аорты (чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий, средних надпочечных, почечных, яичковых или яичниковых артерий). Особенность кровоснабжения органов живота  развитое коллатеральное русло и большое количество сосудистых анастомозов. Отток крови из непарных органов происходит через воротную вену и печень, а из парных органов и стенок живота  непосредственно в нижнюю полую вену. В пределах органов брюшной полости имеются многочисленные анастомозы между истоками нижней полой и воротной вен. Лимфа от лимфатических узлов полости живота собирается в поясничные и кишечные стволы, образующие цистерну грудного протока.

Иннервация органов живота осуществляется чревным нервным сплетением и его производными (аортальным, верхним и нижним брыжеечными, желудочным, печеночным, почечным и другими сплетениями), в состав которых входят ветви блуждающих нервов.

Методы исследования. Обследование больного начинают с опроса, целью которого является выяснение жалоб, длительности и характера болей, их локализации, интенсивности, иррадиации, данных о перенесенных ранее заболеваниях, травмах и операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости. При осмотре больного обращают внимание на величину живота, его форму, симметричность, развитие подкожных вен, наличие и характер сыпи на коже, расположение послеоперационных рубцов и их особенности. Увеличение живота может быть обусловлено ожирением, вздутием кишечника, асцитом, большой опухолью органов брюшной полости или брюшной стенки. Асимметрию живота наблюдают при опухолях брюшной полости или брюшной стенки, а также увеличении размеров органов брюшной полости, например желудка при стенозе его выходного отдела (рис. 3) или петель кишечника при острой его непроходимости. Расширение подкожных вен передней брюшной стенки свидетельствует о гипертензии в магистральных венах брюшной полости (рис. 4). При осмотре живота в вертикальном положении больного можно обнаружить грыжевое выпячивание передней брюшной стенки, выбухание нижней части живота при спланхноптозе или асците. При осмотре живота в горизонтальном положении больного оценивают участие брюшной стенки в дыхании. Так, при местном перитоните дыхательные движения соответствующей области ограничены, а при диффузном перитоните, как правило, вся брюшная стенка не участвует в дыхании. Пальпацию живота, вначале поверхностную ориентировочную, начинают с безболезненных участков брюшной стенки при полном расслаблении ее мышц в горизонтальном положении больного. При этом определяют степень напряжения брюшной стенки, локализацию максимальной болезненности, наличие патологических образований в брюшной стенке и брюшной полости. Глубокую пальпацию, позволяющую более четко определить размеры органа, патологические образования и их смещаемость, осуществляют в момент полного выдоха больного, погружая пальцы через брюшную стенку в брюшную полость, прижимая исследуемый орган к задней брюшной стенке (рис. 5). При острых воспалительных заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости следует проводить только поверхностную пальпацию живота, т. к. попытка глубокой пальпации, как правило, вызывает резкую боль.

Перкуссия живота позволяет выявить наличие в брюшной полости жидкости и свободного газа, а также получить ориентировочную информацию о размерах и границах органов и патологических образований. При наличии воздуха в брюшной полости а также при интерпозиции петель кишечника между печенью и диафрагмой на месте печеночной тупости возникает тимпанит. Притупление перкуторного звука в нижних отделах живота наблюдается при наличии свободной жидкости в брюшной полости, увеличении матки, больших кистах яичников, переполненном мочевом пузыре. Свободную жидкость в брюшной полости можно определить перкуторно, если ее количество превышает 500 мл. При наличии значительного количества жидкости в брюшной полости выявляется феномен ундуляции (рис. 6), который вызывается толчком рукой при бимануальной пальпации живота.

При аускультации живота прослушивают перистальтические шумы, обусловленные сокращениями стенок кишки, характер и интенсивность которых меняются при различных заболеваниях. Так, при механической непроходимости кишечника выслушиваются резко усиленные шумы, а при паралитической непроходимости они полностью отсутствуют. При некоторых заболеваниях определяют специфические звуковые феномены, например шум падающей капли при механической кишечной непроходимости или шум плеска в эпигастральной области при стенозе выходного отдела желудка, возникающий после небольшого сотрясения брюшной стенки. Иногда выслушиваются сосудистые шумы, например при аневризмах и сужениях брюшной части аорты и ее ветвей.

Обязательными элементами обследования являются ректальное и влагалищное исследования (см. Гинекологическое обследование, Ректальное исследование), посредством которых получают информацию о состоянии внутренних женских половых органов, предстательной железы и дистального отдела прямой кишки, наличии экссудата или воспалительного инфильтрата в брюшной полости и др.

Важную роль в диагностике заболеваний и повреждений органов живота играет рентгенологическое исследование. При воспалительных заболеваниях и травмах (см. Острый живот) его начинают, как правило, с обзорного обследования органов грудной и брюшной полости, применяя затем при необходимости более сложные, в т.ч. рентгеноконтрастные методы. Рентгенологические методы исследования, применяемые для диагностики заболеваний органов живота, описаны в статьях, посвященных этим органам (см. Желудок, Жёлчный пузырь, Кишечник, Поджелудочная железа, Печень и др.) и некоторым заболеваниям (см. Гастрит, Колит, Язвенная болезнь и др.).

Дополнительным диагностическим методом является пневмоперитонеум, позволяющий выявлять патологические образования и свободную жидкость в брюшной полости. Информативными диагностическими методами являются компьютерная рентгеновская томография и ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика). Эндоскопические методы (см. Гастроскопия, Интестиноскопия, Колоноскопия) позволяют дать визуальную оценку состояния слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта и определить характер патологических изменений. В трудных диагностических ситуациях применяют такие высокоинформативные, но не безопасные для больного методы, как селективную ангиографию и лапароскопию. При невозможности лапароскопического исследования производят лапароцентез, заключающийся в пункции передней брюшной стенки троакаром с последующим введением в брюшную полость так называемого шарящего катетера. Применяют также другие пункционные диагностические методы, например пункцию заднего свода влагалища, нависающей стенки прямой кишки. Иногда под контролем ультразвуковой или рентгеновской компьютерной томографии осуществляют диагностическую пункцию, например абсцесса печени.

Некоторые особенности имеет исследования живота у детей. В частности пальпация должна быть щадящей и осторожной, что позволяет выявить локализацию максимальной болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Важна оценка реакции ребенка на пальпацию, которого во время обследования целесообразно отвлекать. Перкуссия брюшной стенки также должна осуществляться менее интенсивно, чем у взрослого. Если ребенок (особенно первых 23 лет жизни) насторожен или возбужден, то обследование целесообразно проводить во время естественного или медикаментозного сна.

Патология включает пороки развития, повреждения, воспалительные и онкологические заболевания брюшной стенки и органов брюшной полости.

Пороки развития. Нарушения нормального развития передней брюшной стенки и формирования брюшной полости могут быть причиной возникновения эмбриональной грыжи семенного канатика. При такой грыже показана экстренная операция, т.к. высыхание тонких оболочек семенного канатика, которыми покрыто грыжевое содержимое, приводит к разрыву оболочек, эвентрации и перитониту. В случае недоразвития диафрагмы возникает врожденная диафрагмальная грыжа (см. Диафрагма), обусловленная наличием отверстия в куполе диафрагмы (чаще слева), что также, как правило, является показанием к оперативному вмешательству. Нарушение процесса фиксации первичной брыжейки к заднему листку париетальной брюшины после завершения поворота кишечника может явиться причиной формирования внутренних брюшных грыж (околодвенадцатиперстная грыжа Трейтца, околослепокишечная, межсигмовидная и др.).

Повреждения живота разделяют на закрытые и открытые. Возможны ушибы и разрывы брюшной стенки при сохранении целостности внутренних органов. Повреждения паренхиматозных и полых органов могут обусловить развитие шока. Пострадавшие предъявляют жалобы на боли, обычно по всему животу. При повреждении паренхиматозных органов в клинической картине превалируют симптомы массивного внутрибрюшного кровотечения: бледность кожи, быстрое падение АД, учащение пульса, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, разлитая резкая болезненность по всему животу при отсутствии отчетливого напряжения мышц брюшной стенки. При травмах полых органов быстро появляются симптомы перитонита.

Пострадавший с закрытой травмой живота должен быть экстренно госпитализирован. На догоспитальном этапе при неустановленном диагнозе недопустимо введение обезболивающих средств. В стационаре диагноз закрытого повреждения органов брюшной полости основывается на указанных клинических симптомах и данных дополнительных методов обследования, среди которых ведущая роль принадлежит рентгенологическому исследованию, лапароскопии или лапароцентезу. При отсутствии убедительных признаков повреждения органов брюшной полости больные подлежат динамическому наблюдению в хирургическом отделении. При наличии симптомов повреждения органов брюшной полости показана экстренная операция, во время которой устанавливают источник кровотечения, ушивают дефекты полых органов, удаляют нежизнеспособные участки органов и тканей.

Открытые повреждения живота (пулевые, осколочные, нанесенные холодным оружием) могут быть непроникающими (без повреждения внутренних органов и с их повреждением) и проникающими в брюшную полость (сквозные, слепые, касательные, без повреждения и с повреждением внутренних органов). При непроникающем ранении состояние больного остается удовлетворительным, признаки перитонита или внутреннего кровотечения отсутствуют. Симптоматика непроникающих ранений с повреждением внутренних органов и проникающих ранений живота обусловлена характером травмы органов брюшной полости. Несомненными признаками проникающего ранения живота является выпадение в рану сальника, петель кишки, появление в ране или на повязке кишечного содержимого, желчи, мочи. Особенно тяжело протекают торакоабдоминальные повреждения.

На догоспитальном этапе проводят противошоковые мероприятия (см. Травматический шок), накладывают стерильные повязки на все имеющиеся раневые отверстия, Выпавшие органы, не вправляя в брюшную полость, накрывают большой асептической повязкой и фиксируют к брюшной стенке. Транспортируют пострадавшего только на носилках. Дальнейшее лечение проводят в стационаре, где осуществляют экстренную хирургическую операцию. Прогноз при повреждениях живота всегда серьезен.

Заболеваниям органов живота посвящены соответствующие статьи, например Аппендицит, Непроходимость кишечника, Язвенная болезнь. Наиболее часто в клинической практике встречаются острые воспалительные заболевания, большую часть которых, как правило, лечат хирургическими методами (см. Острый живот) Иногда боли в животе возникают при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости (см. Псевдоабдоминальный синдром). К заболеваниям живота относятся также грыжи, возникающие в результате выпячивания различных органов брюшной полости через врожденные или приобретенные дефекты брюшной стенки. Одним из наиболее тяжелых осложнений заболеваний органов живота является перитонит.

В результате перенесенного воспалительного процесса в брюшной полости могут образовываться внутрибрюшные спайки (рис. 7). Если спаечный процесс в брюшной полости сопровождается постоянными или периодически возникающими болями в животе, вздутием его, иногда приступами частичной или полной кишечной непроходимости, следует исключить спаечную болезнь.

Опухоли органов брюшной полости описаны в соответствующих статьях, например Желудок, Поджелудочная железа, Печень и др. Опухоли брюшной стенки исходят из кожи или из более глубоко расположенных ее слоев, они могут быть доброкачественными (папиллома, фиброма, липома, миома) и злокачественными (меланома, саркома). Редко встречаются опухоли брюшины  фиброма, лимфангиома, нейрофиброма и мезотелиома. Возможно метастатическое поражение брюшины при опухолях различной локализации, например раке яичников, органов желудочно-кишечного тракта. Лечение и прогноз в этих случаях определяются локализацией первичной опухоли, стадией ее развития и гистологическим строением. Чаще показано симптоматическое лечение. Иногда применяют химиотерапевтические средства, благодаря которым может быть достигнут временный положительный эффект.

Своеобразной формой опухолевого поражения является псевдомиксома. Это морфологически доброкачественное образование клинически часто протекает злокачественно. К развитию псевдомиксомы может приводить разрыв псевдомуцинозных кист яичника, попадание в брюшную полость содержимого червеобразного отростка при миксоглобулезе. Лечение псевдомиксомы брюшины оперативное. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Операции. Основным оперативным доступом к органам живота является лапаротомия. В зависимости от расположения органа, на котором выполняется оперативное вмешательство, характера патологии и объема операции для доступа используют продольные, поперечные, косые и угловые разрезы. Наиболее часто применяют срединную лапаротомию, при которой брюшную полость вскрывают по белой линии живота. При операциях на органах забрюшинного пространства производят люмботомию  разрез в поясничной области (внебрюшинный доступ).

 

Библиогр.: Диагностика и лечение ранений, под ред. Ю.г. Шапошникова, с. 255, М., 1984; Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 352, М., 1978; Хегглин Ю. Хирургическое обследование, пер. с нем., с. 170, М., 1980; Хирургическая анатомия живота, под ред. А.Н. Максименкова, Л., 1972; Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А. и Михопулос Т.А. Повреждения живота, М., 1986, библиогр.

Колика

Колика (colica; греч. kōlikē [nosos] кишечная болезнь)  внезапный приступ резких схваткообразных болей в животе. Различают желчную, панкреатическую, почечную и кишечную К: Некоторые авторы выделяют также аппендикулярную колику, которая чаще бывает начальным проявлением острого аппендицита; истинную печеночную колику, которую вызывает нарушение оттока крови из печени, увеличение ее объема и растяжение капсулы при остром венозном полнокровии органа. Хроническая свинцовая интоксикация нередко вызывает резкие боли в животе  свинцовую К. (см. Отравления профессиональные).

Причиной К. может быть остро возникшая блокада желчных или мочевых путей, панкреатического протока, резкое растяжение их просвета, сопровождающееся спастическим сокращением гладкой мускулатуры. Блокада желчных и мочевых путей в большинстве случаев обусловлена ущемлением конкрементов при желчнокаменной болезни и мочекаменной болезни. Конкременты в поджелудочной железе (так называемый вирзунголитиаз) встречаются редко, однако в связи с наличием общей ампулы общего желчного и панкреатического протоков блокада желчным камнем фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки) вызывает желчно-панкреатическую колику. Более редкими причинами внезапного прекращения оттока желчи являются блокада выводящих путей сгустками крови при травме печени, разрыве кисты или распаде опухоли, а также закупорка общего желчного протока кишечным гельминтом (аскаридой). Кишечная К. может наблюдаться при различных заболеваниях и патологических состояниях (например, при остром энтероколите, дизентерии, выраженном демпинг-синдроме), является также симптомом непроходимости кишечника.

Желчная К., вызванная ущемлением камня в шейке желчного пузыря или в пузырном протоке, характеризуется внезапными резкими болями в правом подреберье, иррадиирующими вверх. Отмечается болезненность при пальпации в правом подреберье. При ущемлении камня в фатеровом соске боль выражена значительно сильнее. В течение нескольких минут она достигает наибольшей силы; локализуется в эпигастрии, часто под мечевидным отростком, иррадиирует в оба подреберья, нередко имеет опоясывающий характер. Почти постоянно сопутствует желчной колике рвота. При пальпации выявляются резкая болезненность и нередко напряжение мышц в верхней части эпигастральной области. Боль длится от нескольких минут до нескольких часов, чаще проходит самостоятельно. Продолжительная (свыше 34 ч) блокада фатерова соска сопровождается поступлением в кровь желчных пигментов, кратковременным желтушным окрашиванием склер, легким кожным зудом и потемнением мочи (см. Желтуха). Одновременная задержка панкреатических ферментов, попадание их в кровь и выход с мочой (инверсия ферментов) может быть обнаружена при лабораторном исследовании крови и мочи (гиперамилаземия, амилазурия или диастазурия).

При почечной К. боли локализуются в пояснице и в половине живота, соответствующей блокированной почке. В тех случаях, когда камень располагается в почечной лоханке и в верхней части мочеточника, боль иррадиирует в спину, а при наиболее частом низком расположении конкремента в нижней трети мочеточника  в яички, половые губы. Почечная К. почти постоянно сопровождается дизурическими явлениями (учащенным болезненным мочеиспусканием, ложными позывами). Блокированная почка болезненна при пальпации, положителен Пастернацкого симптом. Диагноз почечной К. подтверждается при проведении пробы с индигокармином: введенный внутривенно индигокармин не выделяется из устья соответствующего мочеточника при цистоскопии.

Кишечная К. характеризуется резкими, схваткообразными болями в животе. При развитии непроходимости кишечника они могут сопровождаться асимметрией живота и изолированным вздутием кишки выше препятствия с усиленной ее перистальтикой.

При обследовании больных с желчной и почечной коликой широко применяется ультразвуковая диагностика, позволяющая выявить холецисто- и нефролитиаз, обнаружить патогномоничный признак блокады мочеточника и желчных путей  их расширение выше препятствия.

Сохраняющееся препятствие для оттока желчи, мочи или панкреатического сока чревато развитием тяжелых, иногда угрожающих жизни осложнений вследствие неизбежного присоединения инфекции  острого холецистита при блокаде пузырного протока, холангита, нередко гнойного, с абсцессами в печени, панкреонекроза при блокаде фатерова соска (см. Панкреатит) и пиелонефрита, иногда апостематозного, при блокаде почки.

Для купирования желчной, панкреатической и почечной колики вводят подкожно 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. На эпигастральную или поясничную область кладут теплую грелку, благоприятный эффект дает общая горячая ванна. В тех случаях, когда, несмотря не принятые меры, боли сохраняются, говорят о некупирующейся желчной, панкреатической или почечной колике.

Больные с некупирующейся желчной, панкреатической или почечной коликой нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое (урологическое) отделение. Устранить желчную и панкреатическую колику позволяют эндоскопические мероприятия  папиллосфинктеротомия с отхождением камня в просвет двенадцатиперстной кишки или катетеризация общего желчного протока в обход конкремента с установкой назобилиарного дренажа. Длительную почечную колику часто удается купировать путем катетеризации мочеточника или электрокоагуляции его устья с низведением конкремента при цистоскопии. Также экстренно должны быть госпитализированы больные с кишечной коликой в связи с необходимостью своевременной диагностики непроходимости кишечника.

Острый живот

Острый живот  клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи. Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника. Эти и некоторые второстепенные признаки встречаются в разнообразных сочетаниях при различных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотечением в брюшную полость, местными нарушениями кровообращения, или при непроходимости кишечника. Клиническую картину острого живота может имитировать псевдоабдоминальный синдром, при котором боли в животе обусловлены заболеваниями органов брюшной полости, не требующими экстренного хирургического лечения (например, гастрит, колит), или заболеваниями органов, расположенных вне брюшной полости (например, инфаркт миокарда, острая пневмония, пиелонефрит). Эти заболевания, хотя и могут сопровождаться рядом признаков острого живота, подлежат в основном консервативному лечению.

Основные причины развития О. ж.:

1. Острые неспецифические воспалительные заболевания органов пищеварения. Наиболее часто наблюдаются острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе.

2. Перфорации полого органа, возникающие чаще всего вследствие различных заболеваний или повреждений органов брюшной полости и приводящие к развитию перитонита.

3. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, возникающие спонтанно (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или расслаивающая аневризма брюшной части аорты) или вследствие травмы (травматические разрывы печени, селезенки, брыжеечных сосудов и др.).

4. Непроходимость кишечника, возникающая в результате заворота кишок, узлообразования, ущемления кишки во внутренней или наружной грыже, обтурации, инвагинации, сдавления кишки спайками.

5. Острые нарушения мезентериального кровообращения (артериального и венозного), приводящие к инфаркту кишки.

6. Острые воспалительные процессы и нарушения кровообращения внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичников и др.).

Клиническая симптоматика. Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение О. ж., например травматических разрывах органов брюшной полости, распространенном геморрагическом панкреонекрозе (см. Панкреатит), болевой синдром резко выражен и может сопровождаться развитием шока. У детей раннего возраста, особенно при гипотрофии, у больных старческого возраста, у истощенных больных, при снижении реактивности организма и тяжелой интоксикации боли бывают незначительными.

Частый симптом О. ж.  рвота, которая может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва. Так называемый френикус-симптом (резкая болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) обычно возникает вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмального нерва экссудатом, излившимся содержимым желудочно-кишечного тракта или кровью. Такое же происхождение имеет и так называемый симптом ваньки-встаньки  резкое усиление боли в животе при попытке принять горизонтальное положение, в связи с чем он остается в сидячем или полусидячем положении.

При О. ж. часто отмечаются нарушения пассажа содержимого кишечника. Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом О. ж. является изменение характера кала. Так, примесь крови наблюдается часто при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального кровообращения.

Диагноз. В диагностике существенную роль играют изучение жалоб, особенностей анамнеза и течения заболевания. Большое значение могут иметь указания на наличие в прошлом приступов болей в животе, сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, результатах проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий. Важные данные можно получить при осмотре больного и наблюдении за ним. Так, для разлитого перитонита, массивного кровотечения в брюшную полость характерно неподвижное положение больного в определенной позе (часто на боку с приведенными к животу ногами), поскольку малейшее движение причиняет резкую боль. При ряде патологических процессов, сопровождающихся периодическими схваткообразными болями в животе (например, при остром панкреатите, некоторых формах непроходимости кишечника), больной может быть возбужден, стонет, кричит, мечется. В случаях массивного внутрибрюшного кровотечения, а также при перфорации полого органа (например, перфоративной язве желудка) наблюдается резкая бледность кожи, слизистых оболочек. Для тяжелых, запущенных форм заболеваний, протекающих с клинической картиной О. ж., характерны безучастное выражение лица больного, втянутые щеки, запавшие глаза, бледно-серый цвет кожи, покрытой каплями холодного пота,  так называемая маска Гиппократа. При осмотре обращают внимание на форму живота и вид передней брюшной стенки: втянутый живот ладьевидной формы наиболее часто отмечается при перфорации полого органа, вздутый и асимметричный  при непроходимости кишечника. Вскоре после начала заболевания на поверхности языка образуется белый, желтый или бурый налет. При нарастающих интоксикации и обезвоживании он становится шершавым и сухим как щетка. Важную роль для оценки тяжести состояния больного имеет исследование пульса и АД. В первые часы после попадания в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, мочи, крови нередко наблюдается рефлекторная брадикардия. По мере развития перитонита частота пульса возрастает, наполнение его снижается. Выраженная тахикардия характерна для внутрибрюшного кровотечения, при котором, как правило, АД быстро снижается вплоть до развития коллапса.

Пальпацию брюшной стенки при О. ж, начинают с поверхностно-ориентировочной. Глубокую пальпацию следует проводить осторожно, т.к. она может вызвать резкую болевую реакцию и защитное напряжение мышц брюшной стенки, что не позволит получить четкого представления о состоянии органов брюшной полости. Частым симптомом, выявляемым при пальпации, служит болезненность всей передней брюшной стенки или различных ее областей. Для кровотечения в брюшную полость характерен симптом Куленкампффа  резкое усиление болезненности при отрыве руки от брюшной стенки при мягком, ненапряженном животе.

Пальпация живота помогает определить напряжение мышц передней брюшной стенки (defense musculaire) и усиление болей в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания (симптом Блюмберга  Щеткина). Усиление болей отмечается при скользящем, касательном движении руки по брюшной стенке и при поколачивании по ней пальцем. Эти и некоторые другие симптомы принято считать признаками раздражения брюшины, т.е. перитонита; их обнаружение имеет ведущее значение в постановке диагноза и решении вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства. При перфорации или разрыве полого органа мышечное напряжение может охватывать всю брюшную стенку и быть очень резким (доскообразный живот).

При ограниченном перитоните (например, в полости малого таза, полости сальниковой сумки), у ослабленных и истощенных больных, а также находящихся в состоянии интоксикации или алкогольного опьянения напряжение мышц передней брюшной стенки может полностью отсутствовать или быть незначительным. Его не удается также выявить при внутрибрюшном кровотечении, перекруте кисты яичника, в начальной стадии острой непроходимости кишечника до развития перитонита, у лиц старческого возраста и больных с растянутой атрофированной мускулатурой передней брюшной стенки (например, у много рожавших женщин). У детей для выявления напряжения мышц передней брюшной стенки прибегают к исследованию живота во время естественного или медикаментозного сна. Важным элементом пальпации брюшной стенки являются ревизия мест возможного выхождения грыж (пупочное и паховые кольца, области бедренного канала, послеоперационных рубцов и др.).

Перкуссия живота позволяет обнаружить уменьшение границ или исчезновение печеночной тупости, что характерно для перфорации полого органа; наличие свободной жидкости в брюшной полости, наблюдаемое обычно при кровотечении. При кишечной непроходимости выявляется выраженный тимпанит, обусловленный скоплением газов в кишечнике.

Аускультация живота дает возможность оценить характер перистальтики кишечника (по отсутствию кишечных шумов или их усилению), выявить шум плеска, звук падающей капли, что позволяет заподозрить непроходимость кишечника.

При ректальном исследовании можно обнаружить патологические процессы в дистальном отделе прямой кишки (например, опухоль) и параректальной клетчатке, выявить резкую болезненность передней стенки прямой кишки, что свидетельствует о скоплении экссудата в полости малого таза. Снижение тонуса сфинктера заднего прохода и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы)  характерные признаки непроходимости кишечника.

Влагалищное исследование, в т.ч. инструментальное, позволяет оценить состояние внутренних половых органов и провести дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Болезненность при смещении шейки матки (симптом Промптова) свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренних половых органов женщины.

Важное значение имеют лабораторные исследования. Так, в крови можно обнаружить высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при воспалительных заболеваниях, снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита  при внутрибрюшном кровотечении. Исследование мочевого осадка позволяет проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями мочевыделительной системы. При необходимости применяют дополнительные методы исследования, например определение центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, показателей кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного обмена и т.д.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полостей, затем проводят рентгенографию брюшной полости в вертикальном, горизонтальном положении больного и в латеропозиции. Обследование больного, находящегося в тяжелом состоянии, начинается с обзорных снимков грудной и брюшной полостей в горизонтальном положении больного, на которых необходимо получить изображение обеих половин диафрагмы, боковых каналов брюшной полости и области малого таза.

Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости основывается на выявлении комплекса рентгенологических симптомов, прямо или косвенно указывающих на локализацию и характер патологии. Признаками, прямо указывающими на острое заболевание органов брюшной полости, сопровождающееся перфорацией или непроходимостью кишечника, на повреждение полых органов, является свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве; свободная жидкость в брюшной полости; скопление газа и жидкости в кишечных петлях с образованием характерных чаш Клойбера. Газ в забрюшинном пространстве выявляется на рентгенограммах при перфорации язвы или разрыве двенадцатиперстной кишки, правой половины толстой кишки, а также при панкреонекрозе и флегмоне забрюшинной клетчатки. К косвенным рентгенологическим симптомам, указывающим на наличие острого воспалительного процесса в брюшной полости, относится рефлекторное вздутие кишечника.

В тех случаях, когда по данным обзорной рентгенографии не удается поставить диагноз, используют рентгеноконтрастные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки; введение газа через зонд в желудок (для диагностики прикрытых прободных гастродуоденальных язв) или в кишечник (главным образом при диагностике инваганации кишечника у детей, при этом иногда удается устранить непроходимость). Основными симптомами О. ж., которые могут быть выявлены с помощью этих методов, являются выхождение рентгеноконтрастного вещества и газа при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в брюшную полость, оттеснение желудка кпереди при остром панкреатите. По специальным показаниям применяют более сложные рентгенологические методы исследования  целиакографию, мезентерикографию и др.

Важную роль в диагностике ряда заболеваний, явившихся причиной О. ж., играют эндоскопические методы исследования (см. Эндоскопия). С их помощью можно обнаружить язву, опухоль, дивертикулы различных отделов желудочно-кишечного тракта, установить характер возникших осложнений, а в ряде случаев провести лечебные манипуляции, например удалить конкремент, ущемленный в фатеровом соске (большом сосочке двенадцатиперстной кишки) или осуществить реканализацию при опухоли толстой кишки, вызывающей непроходимость. В трудных для диагностики случаях применяют лапароцентез, который позволяет обнаружить кровь или жидкость в брюшной полости.

Особое место в диагностике О. ж. принадлежит лапароскопии, показания к которой, как правило, возникают при неясном диагнозе. Лапароскопия дает возможность обнаружить в брюшной полости экссудат или кровь, другие прямые или косвенные признаки острого заболевания органов брюшной полости и малого таза.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить скопление даже небольшого количества жидкости в брюшной полости, воспалительные инфильтраты, кисты яичников, увеличение маточной трубы при наличии в ней плодного яйца, камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков при блокаде камнем фатерова соска и др. Если в результате полного клинического обследования не удается установить диагноз или исключить острое заболевание либо повреждение органов брюшной полости, прибегают к диагностической лапаротомии (см. Живот). Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых повреждений, заболеваний и патологических состояний, вызывающих клиническую картину О. ж., представлена в таблице.

Таблица

Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых повреждений, заболеваний и патологических состояний, вызывающих клиническую картину

Повреждения, заболевания, патологические состояния

Характерные анамнестические сведения

Клинические признаки

Лабораторные и рентгенологические данные

Боль

Рвота

Общее состояние, температура тела и поведение больного, характер стула

Данные исследования живота, влагалищного и ректального исследования

Результаты исследования крови и мочи

Результаты обзорного рентгенологического исследования брюшной полости

1

2

3

4

5

6

7

8

Закрытая травма живота с повреждением полого органа

Удар в живот, падение с высоты и другие травмы

Возникает остро по всему животу, постепенно нарастает, постоянного характера, усиливается при движении

Частая, при разрыве желудка, двенадцатиперстной кишки, с примесью крови

Тяжелое. Страдальческое выражение лица, холодный пот, пульс учащен, температура тела постепенно повышается. Стул задержан

Живот втянут, доско-образное напряжение мышц передней брюшной стенки, пальпация резко болезненна, выражен симптом Блюмберга Щеткина. Перкуторно  отсутствие притупления над печенью, в отлогих местах притупление звука. Ослабление кишечных шумов при аускультации живота. Нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, болезненность и нависание сводов влагалища

В крови  постепенно нарастающий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Моча без изменений, кровь в моче при разрыве мочевого пузыря

Свободный газ под диафрагмой, высокое стояние диафрагмы и ограничение её подвижности

Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов

Травма живота, особенно на фоне перенесенной малярии, цирроза печени, эхинококкоза и т.п.

Появляется внезапно, не имеет четкой локализации, отдает в грудную клетку и лопатки. Характерно уменьшение болей в положении сидя  симптом ваньки-встаньки

Возникает редко

Тяжелое. Бледность, холодный пот. Больной беспокоен, пульс учащен, АД снижено. Температура тела в первые сутки нормальная. Стул не изменен

Живот несколько вздут, при пальпации мягкий или умеренно напряжен, положительный симптом Блюмберга  Щеткина. При перкуссии  притупление звука в отлогих местах. Кишечные шумы сохранены. Нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, сводов влагалища

В крови  нарастающее снижение гематокрита, количества эритроцитов, уровня гемоглобина. Моча без изменений

Высокое стояние и ограничение подвижности обоих куполов диафрагмы. Свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости, перемещающаяся при движении

Острый аппендицит

Постепенное смещение болей из эпи- или мезогастрия в правую подвздошную область

Постоянная, умеренная, в правой подвздошной области, усиливающаяся при движении и кашле

Одно-двукратная, не приносящая облегчения, Тошнота почти постоянная

Удовлетворительное, температура тела нормальная или субфебрильная. Стул задержан, может быть однократным, жидким

Напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, которая усиливается в положении больного на левом боку, положительный симптом Блюмберга  Щеткина. Иногда болезненность правой стенки прямой кишки и правого свода влагалища

В крови  умеренный лейкоцитоз, Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Без особенностей

Острый холецистит

В анамнезе  приступы острого холецистита, желчнокаменная болезнь

Интенсивная, постоянная в правом подреберье, отдающая в правое плечо и лопатку

Многократная, иногда с примесью желчи, приносит облегчение

Средней тяжести, больной беспокоен. Температура тела повышена. Стул задержан

Резкая болезненность в правом подреберье, в т.ч. при поколачивают по правой реберной дуге. Может пальпироваться желчный пузырь

В крови  значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличена

Иногда выявляются рентгеноконтрастные желчные камни

Острый панкреатит

В анамнезе  приступы острого панкреатита, прием большого количества алкоголя или острой жирной пищи, заболевания желчных путей

Постепенно нарастающая до сильной в эпигастральной области или опоясывающего характера

Повторная, неукротимая, мучительная, обильная, не приносящая облегчения

Тяжелое. Больной беспокоен, кожа бледная. Температура тела нормальная, позже повышена. Сначала урежение пульса, потом учащение. Задержка стула

Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, болезненность в поясничных областях. Нечетко выражен симптом Блюмберга  Щеткина. При аускультации перистальтические шумы кишечника ослаблены или отсутствуют

В крови  умеренный лейкоцитоз. Повышение уровня амилазы крови и мочи. СОЭ увеличена

Высокое стояние и ограничение подвижности обоих куполов диафрагмы, раздутая воздухом поперечная ободочная кишка

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

В анамнезе  язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки

Внезапно возникающая, крайне интенсивная, постоянная, в эпигастральной области или разлитая

Не характерна

Тяжелое, положение вынужденное (с приведенными к животу ногами), больной старается не двигаться. В первые часы  бради-кардия, потом  нарастающая тахикардия. Температура тела в первое время не повышена

Живот втянут, резкое напряжение мышц брюшной стенки. При пальпации болезненность на всем протяжении. Резко выражен симптом Блюмберга  Щеткина. Перкуторно отсутствует печеночная тупость, перистальтические шумы не выслушиваются

В крови  умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Свободный газ под куполом диафрагмы, высокое стояние и ограничение подвижности обоих куполов диафрагмы

Непроходимость кишечника

Воспалительные процессы, опухоли, оперативные вмешательства на органах брюшной полости

Схваткообразная, очень интенсивная, по всему животу

Многократная, приносящая временное облегчение

Тяжелое, больной беспокоен. Тахикардия. Температура тела не повышена. Задержка стула и газов в течение длительного времени

Живот равномерно или асимметрично вздут, мягкий, мышечного напряжения и симптома Блюмберга  Щеткина в начале заболеваний нет. При аускультации живота кишечные шумы неравномерны, усилены. Выслушивается шум плеска. При ректальном исследовании  зияние сфинктера прямой кишки

В крови  умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ увеличена

Раздутые петли кишечника с уровнями жидкости в них

Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов

Сердечно-сосудистые заболевания. Нарушения ритма сердца

Внезапная, постоянная, очень интенсивная по всему животу

Многократная, не приносит облегчения

Тяжелое, больной беспокоен. Бледность, холодный пот, акроцианоз. Пульс учащен, аритмичен. АД снижено. Температура тела не повышена. В начале заболевания стул с примесью крови, потом  задержка стула и газов

Живот мягкий, вздут, умеренно болезненный во всех отделах. Кишечные шумы ослаблены, потом  отсутствуют. Перитонеальные симптомы выражены нечетко. При ректальном исследовании  примесь крови в кале

В крови  увеличение содержания гемоглобина, выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена

Скопление газа в кишечнике

Нарушенная внематочная беременность

Нарушения менструального цикла, кровянистые выделения из влагалища

Внезапная, интенсивная, над лонным сочленением или разлитая, отдающая в поясничную область, прямую кишку

Редко

Тяжелое, выраженная слабость, обморочное состояние. Кожа и слизистые оболочки бледные. Частый, слабый пульс, низкое АД, температура тела нормальная

Живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно  притупление звука в отлогих местах. Симптом Блюмберга  Щеткина слабо выражен. Кровянистые выделения из увеличенной мягкой матки, нависание заднего свода влагалища

Снижение гематокрита, уровня гемоглобина, количества эритроцитов

Рентгенологическая картина без особенностей

Разрыв яичника, перекрут кисты яичника

Ранее диагностированная киста яичника

Внезапная, интенсивная в нижних отделах живота, иррадиирует в поясничную область и внутреннюю поверхность бедра

Не характерна

Удовлетворительное, умеренная тахикардия, температура тела нормальная

Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, там же определяется мышечное напряжение. Может быть положительным симптом Блюмберга  Щеткина. Резкая болезненность при смещении шейки матки и при пальпации заднего свода влагалища. Резко болезненное округлое эластичное образование справа или слева от матки

Как правило, без отклонений от нормы

То же

 

Лечебная тактика. Больного с подозрением на острый живот следует немедленно госпитализировать в профильное учреждение. Транспортировка больных, находящихся в тяжелом состоянии, должна быть быстрой, безопасной, щадящей. Необходимо предусмотреть возможность проведения лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамических нарушений, на догоспитальном этапе.

Характер лечебных мероприятий при О. ж. зависит прежде всего от основного заболевания, что диктует необходимость уточнения диагноза, проведения специальных дополнительных исследований. До постановки окончательного диагноза, решения вопроса о необходимости экстренной операции и, соответственно  определения всей лечебной тактики, запрещен прием жидкости и пищи, следует воздержаться от применения анальгезирующих, снотворных средств, нейролептиков, транквилизаторов, слабительных средств, клизм.

При некоторых воспалительных процессах, не угрожающих развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, однако в большинстве случаев О. ж. (перитонит, перфорация полых органов, механическая непроходимость кишечника и др.) необходимо экстренное оперативное вмешательство. Оно проводится немедленно после госпитализации или ему предшествует интенсивная инфузионная предоперационная подготовка в течение 23 ч с целью коррекции возникших гемодинамических, водно-электролитных и других нарушений. Больным, находящимся в очень тяжелом состоянии с продолжающимся внутренним кровотечением, оперативное вмешательство проводят сразу же после поступления в стационар, параллельно выполняя реанимационные мероприятия. В сложных случаях характер и объем лечебных мероприятий определяется консилиумом специалистов (хирург, реаниматолог, терапевт и др.).

Прогноз зависит от характера и тяжести основного заболевания, а также от срока, прошедшего с момента начала заболевания до поступления больного в стационар, его возраста и сопутствующих заболеваний. Прогноз неблагоприятный при запущенных распространенных формах перитонита, непроходимости кишечника с его обширным некрозом, тромбозе брыжеечных сосудов, особенно в пожилом и старческом возрасте. Чем быстрее при синдроме О. ж. больной госпитализирован, чем раньше поставлен точный диагноз и проведено адекватное (в т.ч. оперативное) лечение, тем ниже летальность и лучше ближайшие и отдаленные результаты.

 

Библиогр.: Мандор Г. Неотложная диагностика, пер. с франц., т. 1, М.  Л., 1939; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, М., 1986.

Псевдоабдоминальный синдром

Псевдоабдоминальный синдром (греч. pseudēs ложный + лат. abdominalis; син ложный острый живот)  клинический синдром, условно объединяющий симптоматику заболеваний и патологических состояний, которая имитирует острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Однако в отличие от заболеваний, составляющих синдром острого живота, при П. с. не обуется срочного оперативного вмешательства.

Псевдоабдоминальный синдром может возникать при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, скользящей хиатальной грыже, остром энтерите, спастическом колите, остром гепатите, циррозе печени; острой плевропневмонии, плеврите, спонтанном пневмотораксе; стенокардии, инфаркте миокарда, инфарктах почек, селезенки, хронических нарушениях кровообращения в бассейне чревных артерий; остром пиелите, пиелонефрите, паранефрите, мочекаменной болезни, почечной колике, острой задержке мочи, хронической почечной недостаточности в стадии ишемии, энцефалите, менингиты, опухоли головного мозга, кровоизлиянии в мозг, диабетическом кризе, остром радикулите, межреберной невралгии, опоясывающем лишае; гриппе, пищевой токсикоинфекции, кори, скарлатине, ветряной оспе, иерсиниозе и др.; гемолитической анемии, остром лейкозе, геморрагических диатезах и системных васкулитах (абдоминальная форма узелкового периартериита, системная красная волчанка); сахарном диабете, гипертиреозе (тиреотоксический криз), микседеме (гипотиреоидная кома), хронической надпочечниковой недостаточности, тетании; острой интермиттирующей порфирии, вторичной порфиринурии, гемохроматозе, эссенциальной гиперлипемии; отравлении таллием, хронической свинцовой интоксикации, лекарственной болезни; сальпингоофорите, эндометрите, эндометриозе; периодической болезни, висцеральной форме болезни Вебера  Крисчена и др.

Клинически П. с. проявляется локализованными или разлитыми болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины, повышением температуры тела, снижением АД, уменьшением содержания в крови гемоглобина, симптомами желудочной и кишечной диспепсии в различных сочетаниях и разной выраженности.

В формировании болевого синдрома определенную роль играют общность иннервации грудной клетки и ее органов и органов брюшной полости, раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, застойные явления в органах брюшной полости, спазм, растяжение, смещение внутренних органов.

Для П. с. характерна одновременная локализация боли как в брюшной полости, так и в различных отделах грудной клетки, поясничной области, промежности и т.д. например, при нижнедолевой пневмонии, инфаркте миокарда боли могут локализоваться в грудной клетке и верхних отделах передней брюшной стенки. При почечной колике, инфаркте почки отмечают интенсивные боли в поясничной области, боковых отделах передней брюшной стенки по ходу мочеточника с иррадиацией в промежность или бедро. При пищевой токсикоинфекции характерна нелокализованная боль по всему животу.

Тошнота и рвота могут возникать вскоре после еды (острый гастрит, обострение язвенной болезни) или спустя некоторое время после приема пищи (пищевая токсикоинфекция). Тошнота и рвота рефлекторного характера (почечная колика) или центрального происхождения (черепно-мозговая травма) не связаны с приемом пищи. Нарушение пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту (задержка стула, газов или усиление перистальтики, диарея) могут быть обусловлены рефлекторным парезом желудка и кишечника (плевропневмония, инфаркт миокарда, острое нарушение кровообращения) или резким угнетением перистальтики (например, при хронической свинцовой интоксикации). Усиление перистальтики с развитием диареи наблюдается при остром энтерите, пищевой токсикоинфекции. При геморрагических диатезах возможно появление мелены или примеси алой крови в испражнениях. Сходство П. с. с синдромом острого живота обусловливает необходимость экстренной госпитализации больного. Диагноз псевдоабдоминального синдрома является предварительным, ориентировочным. Он должен быть обязательно уточнен при дифференциальной диагностике, которая может быть затруднена в связи со стертостью клинической картины (снижение реактивности организма в детском и старческом возрасте), атипичностью течения заболевания при тяжелой сопутствующей патологии (например, эндокринные заболевания, поражения ц.н.с.) и индивидуальными особенностями анатомического строения тех или иных органов.

Основу диагностики составляет тщательно собранный анамнез заболевания. Следует обращать внимание на время возникновения болевых ощущений, характер боли и ее иррадиацию, провоцирующие и облегчающие боль факторы. При раздражении симпатических и парасимпатических волокон чревного сплетения в результате спазмов, чрезмерного растяжения и гипоксии гладкой мускулатуры полых органов, реже воспалительного раздражения и отека слизистых оболочек или серозного покрова возникает висцеральная боль  тупая, давящая, с неотчетливой локализацией Париетальная боль обусловлена раздражением афферентных нервов, упорная, длительная, сверлящая, колющая, чаще хорошо локализованная, усиливается при движениях, кашле, глубоком вдохе. Надавливание в области раздражения брюшины вызывает усиление боли, выражено защитное напряжение мышц. Диафрагмальная боль связана с раздражением чувствительных волокон диафрагмального нерва, иррадиирует в область лопаток и загрудинное пространство, усиливается при движениях диафрагмы (дыхание, кашель). Для П. с. характерны висцеральные и диафрагмальные боли, наименее вероятно появление париетальной боли, например, при остром гастрите боли в эпигастральной области тупые, давящие, иногда усиливающиеся после приема пищи; при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки боли возникают через несколько часов после еды или натощак. При пенетрации язвы пронизывающие боли иррадиируют в позвоночник; в случае перфорации язвы возникают кинжальные, нестерпимые боли в эпигастрии, а затем и по всему животу. При скользящей хиатальной грыже беспокоит чувство давления за грудиной, боли иррадиируют в надлопаточную область, часто боль зависит от положения тела (усиливается в горизонтальном положении). Боли в нижних отделах живота при воспалительных гинекологических заболеваниях часто связаны с менструальным циклом, сопровождаются лихорадкой и кровянисто-гнойными выделениями из влагалища.

Общий осмотр больного имеет важное значение для быстрой оценки тяжести заболевания. Сознание больного может отсутствовать или быть спутанным (при черепно-мозговой травме, диабетической или гипогликемической коме). Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока. Больной может быть возбужден, беспокоен (при почечной колике, спонтанном пневмотораксе). Выявленная желтушность кожи и слизистых оболочек требует исключения механической (острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз) или паренхиматозной (острый гепатит, цирроз печени) желтухи. Повышение температуры тела характерно для воспалительных и инфекционных заболеваний (острой пневмонии, пиелонефрита, паранефрита, менингита, гриппа и др.).

Для исключения заболевания органов грудной полости осуществляют аускультацию сердца и легких, перкуссию грудной клетки, измеряют частоту пульса и АД, выполняют крупнокадровую флюорографию или рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию.

При исследовании живота обращают внимание на его форму, симметричность, проводят пальпацию, перкуссию и аускультацию. При осмотре брюшной стенки могут выявляться ограничение дыхательной экскурсии (чаще при перитоните), несимметричность живота за счет опухолевидных образований брюшной полости или вздутых кишечных петель, иногда отчетливая пульсация аневризмы аорты. При пальпации определяют область максимальной болезненности и защитное напряжение мышц, обследуют область наружных паховых колец и бедренных треугольников с целью исключения ущемленной грыжи. С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увеличения живота скопление жидкости (асцит) или газа (кишечная непроходимость). Исчезновение печеночной тупости означает наличие свободного газа в брюшной полости в результате перфорации полого органа. При П. с. можно выявить локальное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Блюмберга  Щеткина, угнетение или усиление перистальтики кишечника. Однако эти симптомы обычно не выражены, непостоянны, их интенсивность изменяется при динамическом наблюдении. Важное значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить или исключить наличие свободного газа, признаки непроходимости кишечника, конкременты желчного пузыря, почек и мочеточников. По показаниям проводят рентгенографию черепа и позвоночника. Пальпация и перкуссия области почек позволяют предположить их патологию. Обязательными являются пальцевые ректальное и влагалищное исследования, имеющие важное дифференциально-диагностическое значение. Ректальное исследование позволяют исключить патологию прямой кишки, предстательной железы, выявить слизь и кровь в кале. Бимануальное влагалищное исследование и осмотр с помощью зеркал необходимы в диагностике заболеваний органов малого таза у женщин.

Важное диагностическое значение имеют клинические анализы крови, мочи, время свертывания крови и длительность кровотечения, протромбиновый индекс. Например, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы характерны для воспалительных заболеваний. Анемия, лейкопения или значительный лейкоцитоз могут свидетельствовать о заболеваниях системы крови. Гипергликемия или гипогликемия характерны для нарушений углеводного обмена при сахарном диабете. Уточнить диагноз помогают результаты биохимических исследований крови  содержание билирубина, холестерина, амилазы, мочевины, креатинина и др. При необходимости проводят рентгеноконтрастное исследование, компьютерную томографию, ультразвуковую сонографию. Широкое распространение получили эндоскопические методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и др. (см. Эндоскопия). Иногда применяют тепловидение, радионуклидные и другие методы. В тех случаях, когда с помощью всего комплекса методов исследования невозможно исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, проводят лапароскопию, в редких случаях показана эксплоративная лапаротомия.

Почечная колика

Почечная колика. При разнообразных заболеваниях почек и мочеточников (особенно часто при почечнокаменной болезни) внезапно возникает сильнейший приступ болей в поясничной области, иррадиирующих (отдающих) в паховую область, половые органы и бедро,  почечная колика. Боли могут сопровождаться резями при мочеиспускании, учащением мочеиспускания, изменением цвета мочи и др. Боли носят чрезвычайно резкий характер, сила их не меняется от перемены положения тела больного. Возникают боли в результате перерастяжения почечной лоханки и спазма мускулатуры мочеточника при закупорке его мочевым камнем, гноем. Для снятия болей таким больным дают несколько капель 0,1% раствора атропина, таблетки препарата красавки (настойку, экстракт), 1020 капель цистенала на сахаре под язык; хорошо помогают грелки к пояснице, общие теплые ванны.

Необходимо помнить, что приступы болей, подобные почечной колике, могут наблюдаться и в случае острого хирургического заболевания органов брюшной полости  так называемом остром животе, при котором проведение указанных мероприятий абсолютно противопоказано. Поэтому решать вопрос об оказании помощи таким больным должен врач.

Половые органы женские

Половые органы женские. Различают внутренние и наружные женские половые органы. К внутренним половым органам относят яичники, маточные трубы, матку и влагалище; яичники и маточные трубы часто называют придатками матки. Яичники  женские половые железы, расположенные в малом тазу по обеим сторонам от матки. В них развиваются женские половые клетки (яйцеклетки) и вырабатываются женские половые гормоны, которые поступают в кровь и определяют нормальную функцию половых органов и формирование вторичных половых признаков: молочных желез, женского типа телосложения, распределения подкожной жировой ткани и оволосения. Яичники свободно и подвижно укреплены связками между маткой и боковыми стенками таза и на короткой брыжейке подвешены к широкой связке матки. На разрезе яичников видны пузырьки (фолликулы), в которых находятся половые клетки; в зависимости от стадии развития фолликулы имеют различную величину.

Функциональной зрелости яичники достигают в период полового созревания. С 1214-летнего возраста в них начинают осуществляться процессы созревания яйцеклетки, овуляции (т. е. разрыва фолликула, содержащего зрелую яйцеклетку, с выхождением ее в брюшную полость) и образования желтого тела на месте лопнувшего фолликула. К 16 годам обычно устанавливается строгая цикличность этих процессов. Созревание яйцеклетки продолжается в среднем 14 дней и заканчивается овуляцией, в последующем лопнувший фолликул преобразуется в вырабатывающее особый гормон желтое тело, которое, если не произошло оплодотворение, постепенно замещается соединительной тканью и перестает функционировать. Яйцеклетка из брюшной полости попадает в маточную трубу и продвигается в матку. Если не произошло оплодотворение, яйцеклетка погибает на 56-й день после овуляции. В конце 2-й недели после овуляции поверхностный слой измененной под влиянием гормонов яичника слизистой оболочки матки отторгается, что сопровождается кровянистыми выделениями из матки  менструацией. Циклические изменения в женском организме, проявляющиеся ежемесячными кровянистыми выделениями из матки, называют менструальным циклом. Менструация продолжается 37 дней, потеря крови за этот период не превышает 150 мл. Первая менструация наблюдается в возрасте 1214 лет. В течение последующих 111/лет менструации часто бывают нерегулярными. С 16 до 45 лет менструации у каждой женщины наступают через определенные промежутки времени, у 75% женщин  через 28 дней. Самый короткий интервал от начала менструации до первого дня следующей менструации составляет 21 день, самый длинный  32 дня.

Начиная с периода полового созревания (с 1214 лет), при половом сношении может произойти оплодотворение  слияние зрелой яйцеклетки, находящейся в брюшной полости или в маточной трубе, и сперматозоида  мужской половой клетки. Оплодотворенная яйцеклетка по маточной трубе попадает в матку, где внедряется в ее слизистую оболочку. В результате развития оплодотворенной яйцеклетки формируется плод, способный к внеутробному существованию (см. Беременность). Желтое тело яичника функционирует в этом случае 910 недель. Во время беременности и, как правило, в период вскармливания ребенка грудным молоком процессы созревания яйцеклетки и овуляции не происходят, менструации отсутствуют.

С 45-летнего возраста начинается снижение функции яичников, овуляция происходит все реже и прекращается, менструации становятся нерегулярными, промежутки между ними увеличиваются. Последняя менструация отмечается у большинства женщин в 50 лет.

Маточные трубы (яйцеводы) начинаются от углов тела матки и свободным концом открываются в брюшную полость вблизи яичников. Слизистая оболочка маточных труб с одной стороны переходит в слизистую оболочку матки, с другой  примыкает к брюшине (серозной оболочке брюшной полости). Если оплодотворенная яйцеклетка задерживается в маточной трубе, например при сужении ее вследствие воспаления, наступает трубная беременность (см. Внематочная беременность).

Матка  непарный полый мышечный орган, расположенный в малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Мочевой пузырь находится спереди от матки, прямая кишка сзади. Матка имеет обычно грушевидную форму. В ней различают дно, тело, перешеек и шейку. Наиболее массивная часть  тело матки  суживается книзу и переходит в шейку, нижний отдел которой выступает в просвет влагалища (влагалищная часть). Влагалищная часть шейки матки доступна осмотру при гинекологическом исследовании с помощью влагалищных зеркал. Место перехода тела в шейку матки сужено и носит название перешейка матки. Верхняя выпуклая часть тела матки образует ее дно. Полость тела матки на разрезе имеет форму треугольника, в верхние углы которого открываются устья маточных труб, в нижний  внутреннее отверстие канала шейки матки (внутренний маточный зев). Наружное отверстие канала шейки матки (наружный маточный зев) открывается во влагалище.

Стенка матки состоит из трех слоев: слизистой и мышечной оболочек и брюшинного покрова. Слизистая оболочка матки в детородном возрасте изменяется под влиянием гормонов яичника: в первые 1012 дней после менструации слизистая оболочка утолщается, в последующие 1012 дней разрыхляется, железы ее становятся извитыми и начинают вырабатывать секрет (подготовка к внедрению оплодотворенной яйцеклетки). Если оплодотворение не наступило, слизистая оболочка матки отторгается.

Слизистая оболочка канала шейки матки вырабатывает слизь, способную уничтожать болезнетворные микроорганизмы и препятствовать тем самым проникновению возбудителей инфекции из влагалища в матку. Шеечная слизь играет важную роль в процессе оплодотворения, активизируя движения сперматозоидов.

Матка фиксирована в малом тазу при помощи брюшины, связок и мышц тазового дна и при нормальных условиях расположена в центре малого таза. При пустом мочевом пузыре дно и тело матки направлены вперед, передняя поверхность ее обращена вперед и вниз, тело матки образует с шейкой угол, открытый кпереди. Положение матки меняется при переполненных мочевом пузыре и прямой кишке. Во время беременности увеличивающаяся в размерах матка постепенно поднимается из полости таза и в конце ее занимает почти всю брюшную полость. В послеродовом периоде размеры матки возвращаются почти к исходным. После прекращения менструаций размеры матки уменьшаются.

Влагалище  полый мышечный орган в виде трубки длиной 79 см, которая сверху охватывает шейку матки, образуя свод, а внизу открывается в половую щель. У девственниц отверстие в половой щели прикрыто выростом слизистой оболочки  девственной плевой, имеющей небольшое отверстие. При первом половом акте девственная плева разрывается. В слизистой оболочке влагалища (как и в слизистой оболочке матки) происходят изменения под влиянием гормонов яичников. У девочек и пожилых женщин, когда гормоны в яичниках почти не вырабатываются, слизистая оболочка влагалища очень тонкая (состоит из 24 слоев клеток), легко ранимая. У девушек и женщин до 45 лет слизистая оболочка влагалища более толстая, число клеточных слоев достигает 3540.

К наружным женским П. о., или вульве, относят лобок  самый нижний участок передней брюшной стенки, кожа которого покрыта волосами; большие половые губы, образованные двумя складками кожи и содержащие соединительную ткань; малые половые губы, расположенные кнутри от больших и содержащие сальные железы. Щелевидное пространство между малыми губами образует преддверие влагалища. В передней части его располагается клитор, образованный пещеристыми телами, сходными по строению с пещеристыми телами мужского полового члена. Кзади от клитора находится наружное отверстие мочеиспускательного канала, кзади и книзу от которого расположено отверстие влагалища. По бокам от влагалища открываются протоки больших желез преддверия влагалища (бартолиновы железы), выделяющие секрет, увлажняющий малые половые губы и преддверие влагалища. В преддверии влагалища имеются мелкие сальные железы.

Основные проявления заболеваний, пороков развития, травм, инородных тел женских половых органов и принципы оказания первой помощи

Бели  чрезмерные или необычные по характеру выделения из влагалища (молочно-белые, желто-зеленые, сукровичные, имеющие неприятный запах). Вызывают зуд, жжение, постоянное ощущение влажности, опрелость в области наружных половых органов. Бели наблюдаются чаще при заболеваниях внутренних половых органов (воспаление, опухоли), длительном пребывании инородных тел во влагалище. Иногда появление белей обусловлено сахарным диабетом, туберкулезом, болезнями крови.

Обнаружение необычных выделений из влагалища должно послужить поводом для обращения к гинекологу. До выявления причины возникновения белей лечение недопустимо. Для уменьшения неприятных ощущений рекомендуются лишь гигиенические подмывания бледно-розовым раствором марганцовокислого калия или кипяченой водой с добавлением настойки календулы (10 мл на 1 л воды).

Боль. Одним из основных симптомов заболеваний матки и ее придатков, а также пороков развития женских половых органов является боль в животе. Она возникает обычно в нижних отделах живота, может быть разлитой или односторонней (соответственно месту поражения). Иногда боль иррадиирует (отдает) в поясницу, крестец, бедро, прямую кишку. Интенсивность боли бывает различной. Наиболее выраженные боли наблюдаются при острых воспалительных заболеваниях матки и (или) ее придатков, апоплексии яичника, перекруте ножки кисты или опухоли яичника, разрыве маточной трубы при внематочной беременности, эндометриозе, пороках развития женских половых органов. Боли в низу живота, иногда довольно сильные, могут возникать в первые дни менструации при отсутствии каких-либо патологических изменений в половых органах.

При острых воспалительных заболеваниях матки (эндомиометрит) и ее придатков (аднексит) локализация боли определяется местом поражения  боли над лобком характерны для воспаления матки, в нижнебоковых отделах живота с одной или обеих сторон  для воспаления ее придатков. Боль нарастает постепенно, достигая значительной интенсивности через несколько часов, усиливается при движении и прикосновении к нижней части живота и сопровождается повышением температуры тела до 3839, слабостью. Начинается боль обычно во время или по окончании менструации, после родов, аборта, введения внутриматочного контрацептива либо после рентгенологического исследования проходимости маточных труб, при котором полость матки заполняют рентгеноконтрастным веществом.

При появлении указанных симптомов следует немедленно вызвать врача скорой помощи, т.к. для уточнения диагноза и исключения других заболеваний, в первую очередь острого аппендицита, необходима срочная госпитализация. В экстремальной ситуации, когда нет возможности вызвать врача и обеспечить доставку больной в стационар, рекомендуется в течение 23 дней соблюдать строгий постельный режим, на живот (на область наибольшей болезненности) через каждые 221/ч класть на 2025 мин пузырь со льдом или холодной водой. Из лекарственных средств можно принимать внутрь сульфаниламиды: бактрим (бисептол), сульфадиметоксин или этазол. Бактрим употребляют по 1 таблетке для взрослых 3 раза в день; сульфадиметоксин в первый день по 1 г (2 таблетки по 0,5 г) 2 раза, затем по 0,5 г (1 таблетка) 2 раза в день; этазол по 1 г (2 таблетки по 0,5 г) 4 раза в день. В тяжелых случаях одновременно с сульфаниламидами следует принимать антибиотики широкого спектра действия: например, ампициллин по 0,5 г, тетрациклин по 0,25 г или доксициклин по 0,05 г 4 раза в день.

Даже при улучшении общего состояния больной (уменьшение болей в животе, снижение температуры тела) ее необходимо, как только появится возможность, госпитализировать, т.к. заболевание может осложниться нагноением придатков матки, распространением воспалительного процесса на другие органы таза. Иногда воспалительный процесс в матке и придатках принимает хроническое течение, что может быть причиной стойкого бесплодия.

Резкие, внезапно возникающие боли в животе характерны для перекрута ножки кисты или опухоли яичника, апоплексии яичника, а также для разрыва маточной трубы при внематочной беременности.

Кисты и опухоли яичника, не превышающие в диаметре 810 см, обычно протекают бессимптомно. Более крупные кисты и опухоли могут приводить к увеличению живота, вызывать чувство тяжести в нижних его отделах, особенно перед менструацией, учащение мочеиспускания и затруднение при опорожнении кишечника из-за сдавления мочевого пузыря и прямой кишки. Часто наблюдается перекрут ножки кисты или опухоли яичника (ножку образуют растянутые связки, на которых подвешен яичник, содержащие нервы, кровеносные и лимфатические сосуды). Перекрут ножки кисты или опухоли яичника происходит при резких движениях, беге, перемене положения тела, физическом напряжении, часто во время беременности или в послеродовом периоде. В кисте или опухоли при перекруте ее ножки значительно нарушается кровообращение, возникают кровоизлияния, участки омертвения. Это проявляется внезапными, очень резкими (кинжальными) болями в низу живота, которые нередко сопровождаются тошнотой и рвотой. Боли могут временно ослабевать, затем вновь усиливаются. Температура тела повышается, пульс учащается, отмечается бледность кожи. Иногда развивается болевой шок. Может наступить разрыв кисты (опухоли) с кровотечением в брюшную полость. Частичный перекрут ножки кисты или опухоли протекает с менее выраженными симптомами.

Апоплексия яичника  кровоизлияние в яичник с нарушением его целости и кровотечением в брюшную полость  может произойти в состоянии полного покоя (например, во сне), иногда ее провоцируют физическое напряжение, половое сношение. Чаще апоплексия яичника наблюдается у женщин 2036 лет, как вне, так и во время беременности. При отсутствии беременности апоплексия яичника происходит в середине или второй половине менструального цикла. Боль, иногда очень сильная, локализуется в низу живота, в основном на стороне пораженного яичника. При значительной кровопотере вследствие кровотечения в брюшную полость отмечаются бледность кожи, головокружение, слабость, учащенный пульс, обморок. Температура тела может быть нормальной или повышается (до 38).

В случае внезапного появления сильных болей в животе у девочки, девушки или женщины необходимо срочно вызвать врача скорой помощи. Больные должны быть экстренно госпитализированы и осмотрены гинекологом. Лечение при перекруте ножки кисты или опухоли яичника и апоплексии яичника, сопровождающейся выраженным внутренним кровотечением, оперативное. До приезда врача рекомендуются строгий постельный режим, прикладывание пузыря со льдом или холодной водой к нижней части живота. Принимать болеутоляющие средства нельзя, т.к. это приводит к искажению проявлений болезни и может послужить причиной ошибки в диагностике.

При некоторых заболеваниях и пороках развития женских половых органов боли в животе носят циклический характер. Довольно распространенным заболеванием у женщин 2545 лет является эндометриоз, при котором ткань, сходная со слизистой оболочкой матки (эндометрием), разрастается в мышечной оболочке матки, на поверхности матки, в маточных трубах, яичнике, реже в других органах. Для этого заболевания характерны боли в низу живота, которые начинаются за 12 дня до менструации, продолжаются во время менструации и утихают после ее прекращения. Боли обычно иррадиируют в поясницу, крестец и прямую кишку. Помимо болей в животе при эндометриозе наблюдаются длительные и обильные менструации и кровянистые выделения из половых путей (мазня) в течение нескольких дней до начала менструации.

Раннее обращение к гинекологу позволяет с помощью специальных методов исследования (ультразвукового, эндоскопического и др.) выявить начальные стадии эндометриоза, которые успешно лечатся консервативным путем. При запущенном заболевании лечение оперативное. Следует помнить, что большой вред может принести применение тепловых процедур (в т. ч. лечебных грязей), способствующих распространению процесса.

Циклические боли в животе, возникающие ежемесячно с определенными интервалами у девочек 1216 лет при отсутствии менструаций, могут быть обусловлены пороками развития женских половых органов, при которых имеется препятствие для оттока менструальной крови (например, сплошная, без отверстия, девственная плева, отсутствие влагалища или его части). В этих случаях менструальная кровь скапливается выше препятствия, растягивая внутренние половые органы (влагалище, матку, маточные трубы), что вызывает ежемесячные боли в низу живота, усиливающиеся с каждым месяцем.

Порок развития женских половых органов можно предположить также при возникновении ежемесячных болей в низу живота у девушек 1216 лет во время менструации, нарастающих с каждой последующей менструацией. Такие боли могут наблюдаться при удвоении матки и влагалища, если одно из влагалищ замкнуто. При нормальной функции обеих маток менструальная кровь выделяется из одного влагалища, а в замкнутом влагалище (выше препятствия) и соответствующей ему матке кровь скапливается, растягивая их.

Ежемесячные боли в животе в периоде полового созревания должны послужить поводом для обращения к детскому гинекологу. Пороки развития женских половых органов диагностируют с помощью ультразвуковых и других методов исследования. Лечение в подобных случаях оперативное, объем операции зависит от вида порока развития (рассечение сплошной девственной плевы, создание искусственного влагалища при его отсутствии и др.).

Резкие, схваткообразные боли в низу живота могут наблюдаться в первый день менструации у молодых девушек и нерожавших женщин, особенно у высоких, худощавых, с повышенной возбудимостью нервной системы, при отсутствии каких-либо патологических изменений в половых органах. Эти боли возникают вследствие спазма гладкой мускулатуры матки и сопровождаются спастическими сокращениями гладких мышц желудка, кишечника, сосудов кожи и головного мозга, что проявляется рвотой, поносом, бледностью кожи, головной болью.

В подобных случаях необходима консультация гинеколога. Если при обследовании патологических изменений в половых органах не выявлено, женщина по рекомендации врача может сама проводить мероприятия, направленные на предупреждение и устранение спастических явлений. За 34 дня до наступления менструации и в первый ее день рекомендуется принимать успокаивающие средства (настойка валерианы или пустырника  по 30 капель 34 раза в день) и препараты, способствующие расслаблению гладкой мускулатуры матки, других органов и сосудов: ацетилсалициловую кислоту (аспирин), индометацин, ибупрофен (бруфен), напроксен по 1 таблетке 2 раза в день. Для уменьшения болей в животе могут быть использованы также но-шпа, анальгин.

Боли в животе, связанные с осложнениями беременности,  см. Беременность.

Боль в области наружных половых органов наблюдается при травмах и бартолините (воспаление большой железы преддверия влагалища).

Травмы наружных половых органов возникают главным образом при падении на тупые и острые предметы, а также во время родов. Ушиб и родовая травма наружных половых органов часто приводят к формированию подкожных гематом  ограниченных скоплений крови под кожей вследствие кровотечения из поврежденных сосудов. Гематомы наружных половых органов имеют вид опухолевых образований багрового цвета, часто приобретают большие размеры. Основной жалобой при этом является боль в области повреждения, иногда возникает затруднение при ходьбе.

При ушибе наружных половых органов с развитием большой или увеличивающейся гематомы необходимо срочно вызвать врача скорой помощи или доставить пострадавшую в ближайший стационар. До приезда врача и во время транспортировки в стационар пострадавшая должна лежать на спине. На область повреждения следует наложить давящую повязку либо, прикрыв ее бинтом или чистой тканью, прижать гематому рукой. Необходим также холод  пузырь со льдом или холодной водой прикладывают к гематоме на 15 мин с 10-минутными интервалами. Для уменьшения боли можно дать пострадавшей анальгин (в возрастной дозировке). В стационаре проводится консервативное лечение, иногда гематому вскрывают.

Если размеры гематомы небольшие и она не нарастает, лечение может осуществляться в домашних условиях под наблюдением гинеколога. Рекомендуются постельный режим, холод (в первые сутки после травмы), а затем тепловые процедуры. В ряде случаев, особенно если своевременно не была оказана помощь, гематома нагнаивается, что сопровождается усилением болей в поврежденной области, повышением температуры тела и требует немедленной госпитализации. Принципы первой помощи и лечения гематом наружных половых органов у родильниц те же, что и гематом, возникающих вследствие ушиба.

Открытые травмы (ранения) наружных половых органов помимо боли сопровождаются кровотечением (см. ниже).

При бартолините, вызываемом различными болезнетворными микроорганизмами, в том числе гонококками, вначале возникает небольшое болезненное уплотнение у входа во влагалище с одной или обеих сторон, которое может остаться незамеченным. При прогрессировании воспалительного процесса выводной проток пораженной железы закрывается, секрет ее нагнаивается и скапливается в протоках и железистых дольках, железа значительно увеличивается, иногда наступает ее гнойное расплавление. Появляется сильная боль в наружных половых органах, нарастающая в положении сидя и при ходьбе. Температура тела повышается до 38 и выше, нарушается общее состояние. При осмотре обнаруживают отек и покраснение кожи в средней и задней трети одной или обеих больших половых губ. В ряде случаев гнойник самопроизвольно вскрывается, после чего боли уменьшаются, улучшается общее состояние, но через некоторое время возникает рецидив воспаления.

Обращение к гинекологу в начальной стадии болезни позволяет провести своевременное лечение и предотвратить ее прогрессирование. При появлении сильных болей в области наружных половых органов и повышении температуры тела необходимо вызвать врача скорой помощи и экстренно госпитализировать больную. На догоспитальном этапе рекомендуются постельный режим, холод на область пораженной железы. В стационаре при выявлении жидкого гноя в ткани железы проводится вскрытие гнойника.

Кровотечение из половых органов может быть наружным и внутренним. Среди наружных кровотечений чаще встречаются кровотечения из матки (см. Маточные кровотечения), реже  из влагалища и наружных половых органов.

Кровотечение из влагалища и наружных половых органов возникает при ранениях (например, вследствие падения на острые предметы). Большая кровопотеря наблюдается при повреждении сосудов клитора. Обильное кровотечение из влагалища возможно при его разрыве во время родов, грубого полового акта. Кровотечение при разрыве девственной плевы, как правило, незначительное и самостоятельно прекращается, но при некоторых особенностях ее строения может быть довольно интенсивным.

При кровотечении из влагалища и (или) наружных половых органов, обусловленных их повреждением, необходимо срочно вызвать врача скорой помощи или доставить пострадавшую в ближайший стационар. До приезда врача и во время транспортировки пострадавшей следует прижимать кровоточащий участок наружных половых органов или нижнего отдела влагалища (если он виден) стерильным бинтом (или марлей) и прикладывать к месту повреждения пузырь со льдом или холодной водой. Пострадавшая должна лежать на спине. Если разрыв влагалища произошел в средней или верхней его трети и при осмотре не определяется, тампонировать влагалище не рекомендуется, т.к. введенный в него материал (бинт, марля, вата) затрудняет отток крови, что создает видимость остановки кровотечения.

Кровянистые выделения из влагалища могут возникать при наличии в нем инородных тел, введенных с целью мастурбации, искусственного прерывания беременности или попавших случайно. Чаще инородные тела влагалища (обломки карандашей, колпачки авторучек, футляры губной помады и др.) обнаруживают у девочек 35 лет. Находясь во влагалище более 34 дней, инородные тела вызывают повреждение его стенки и даже образование пролежней, что является причиной кровянистых выделений с гнилостным запахом. Кровянистые выделения из влагалища, иногда с примесью гноя, в том числе у девочек первых трех лет жизни, могут быть следствием распада злокачественной опухоли влагалища.

При появлении кровянистых выделений из влагалища необходима консультация гинеколога; девочек желательно обследовать в кабинете детской гинекологии. Инородные тела обнаруживают и удаляют с помощью специальных инструментов. Заживление слизистой оболочки влагалища после извлечения инородного тела происходит обычно довольно быстро, без дополнительного лечения.

Внутреннее кровотечение может наблюдаться при апоплексии яичника, разрыве опухоли или кисты яичника, прерывании внематочной беременности. Кровь при этом изливается в брюшную полость. Иногда небольшое ее количество выделяется из половых путей. Симптомы внутреннего кровотечения  бледность кожи, слабость, головокружение, учащение пульса, обморок  появляются на фоне резких болей в животе. В этих случаях необходима экстренная госпитализация больной.

Нарушение мочеиспускания может возникать при доброкачественных и злокачественных опухолях матки и яичников. Давление опухоли на мочевой пузырь приводит к уменьшению его емкости и учащению мочеиспускания. Поэтому, если этот симптом является стойким, обязательна консультация гинеколога.